Argumentos en defensa del modelo de farmacia actual.

Una semana después del nacimiento de este blog, compruebo con cierta satisfacción que ha sido acogido con interés. Partiendo de la nada y divulgado sin más herramienta que mi cuenta de Twitter @1912Milton - nacida al mismo tiempo que el blog - mi primer post ha alcanzado 3.371 visitas en una semana, con 105 comentarios, a cual más interesante. A esto ha contribuido sin duda su propio contenido, polémico y con muchos detractores y adeptos, que lo han leído con interés y han opinado extensamente. Por otro lado, debo agradecer a algunos de mis seguidores de Twitter su difusión mediante "retuiteo". Gracias a todos, estéis a favor o en contra de mis ideas, por participar en el debate.

Bueno, está claro que el tema ha suscitado interés y por otro lado no puedo dejar tirados a mis lectores, así que seguiré con mi mediocre perorata (así la ha calificado en Twitter uno de mis más fervientes detractores).

Argumentos en defensa del modelo de farmacia actual

Empezaré aclarando y ampliando algunos aspectos de mi anterior post. Muchos son los que han aprovechado el espacio - abierto y sin censura alguna - para comentarios en el blog, o ese foro apasionante que es Twitter, para salir en defensa del modelo de farmacia actual. Lo primero que quiero aclarar es que en ningún momento he pretendido atacar el modelo de farmacia en su conjunto. El modelo tiene, sin duda, algunos aspectos positivos desde el punto de vista sanitario y de abastecimiento que habría que tratar de preservar o incluso mejorar en el nuevo modelo. Lo que yo discuto fundamentalmente es que para preservar esos elementos sanitarios sea condición necesaria restringir la propiedad y la libre apertura de farmacias. Y lo cierto es que no ha habido un sólo comentario o réplica que me convenza de lo contrario.

Repasemos algunos de los argumentos utilizados.

El modelo chileno

El que más se repite es aquel que nos pinta un escenario post-liberalización donde 3 multinacionales implantan sus cadenas, borran del mapa a todas las farmacias y luego se dedican a concertar precios y a trabajar por meros objetivos económicos sin tener en cuenta la salud del paciente. Para ello, se pone de ejemplo el modelo chileno, país donde se liberalizó y ocurrió precisamente eso.

Nadie que utilice este argumento aporta datos sobre la incidencia del cambio en la salud del paciente, por lo que la cosa se reduce a apreciaciones personales (algunas de los propios farmacéuticos chilenos) sin ninguna base estadística. Mi impresión es que probablemente sea cierta una cierta pérdida de la cercanía del paciente con su boticario y que la empresa privada haya implantado algunos cambios que hagan esa relación más fría y con mayor visibilidad de los objetivos económicos. Pero insisto, y nadie me lo ha discutido a lo largo de esta semana, que el boticario español también tiene objetivos económicos, aunque estos sean menos evidentes que los de las multinacionales.

Puesto que no hay datos objetivos para demostrar que este modelo "chileno" perjudica la salud del paciente, me centraré en las consecuencias económicas del mismo. Un oligopolio de 2 cadenas de farmacias a las cuales la justicia chilena ha sancionado con multas de 19 millones de dólares (cada una) por pactar precios no es precisamente un buen ejemplo de libre competencia, sino todo lo contrario. Un economista neoliberal convencido como yo jamás daría por buena semejante situación. La persecución de los tribunales de la competencia debería ser rápida y contundente, y las sanciones mucho mayores. Sin embargo, es absurdo argumentar que para evitar que se creen situaciones contrarias a la competencia la solución sea mantener artificialmente un modelo restrictivo de la competencia. Eso solo lo argumentaría un habitante del Mundo Perdido.

Como decía esta semana en un tuit - aquel día estaba inspirado - no hay sistema perfecto, pero la libre competencia es a la economía lo que la democracia a la política. ¿Es el sistema perfecto? No lo es, y hay millones de ejemplos dentro y fuera de este sector que lo corroboran. Sin embargo, la libre competencia es un principio de la Unión Europea, por tanto una norma básica de nuestro sistema económico, y hay mecanismos e instituciones como la Comisión Nacional de la Competencia que se dedican precisamente a velar por que esta se cumpla. Casos como el chileno no tienen porque ocurrir en nuestro país por el mero hecho de que se elimine la reserva de propiedad y se eliminen las restricciones a la libre apertura. Lo que sí aconsejaría al Gobierno de España al dar este paso es que tenga muy en cuenta lo ocurrido en Chile para que el proceso se haga de la manera más limpia posible e, insisto en lo que decía en mi primer post, sin provocar innecesariamente la ruina de 21.000 empresarios individuales.

El modelo americano

Otros insisten en comparar nuestro modelo con el de los EEUU de América. Sin duda, si nos ponemos a comparar ambos sistemas a uno le entran las dudas. El sistema sanitario USA cuesta al estado el doble que el nuestro por habitante, y los ratios de salud de aquel país - con una economía más desarrollada que la nuestra - no son precisamente para ponerlo de ejemplo. Sin embargo, quien hace esa comparación olvida que los sistemas económicos y sanitarios de EEUU y España no tienen nada que ver. Criticar el modelo americano es fácil, y evidencia una actitud intencionadamente sesgada, pero lo cierto es que por mucho que se liberalice la propiedad de la farmacia española, nuestro sistema seguirá siendo muy diferente de aquel. Para llegar al modelo americano tendríamos que reformar todo el Sistema Nacional de Salud, todo el sistema económico diría yo, y derribar muchos de los pilares fundacionales de la propia Unión Europea.

Hasta yo, que soy de la Escuela de Chicago, acepto que el sistema sanitario de los EEUU de América no es precisamente algo a lo que aspirar, ni siquiera en el modelo de dispensación de medicamentos y de oficina de farmacia. Aunque no me negarán que, por otro lado, es allí donde se investigan y desarrollan la mayoría de los medicamentos nuevos. Lo que eso ha contribuido a la mejora de la salud mundial, también hay que tenerlo en cuenta de alguna manera.

En todo caso, es una comparación interesada y supone aceptar como cierta la hipótesis de que la liberalización de la propiedad nos llevaría directamente a un modelo similar al americano, hipótesis que no es cierta. Se puede liberalizar la propiedad manteniendo otros elementos regulatorios y de control que garanticen el abastecimiento a la población y el componente sanitario de la farmacia.

Tampoco puedo aceptar, como pretende un comentarista de este blog, que por el mero hecho de liberalizar la propiedad de la oficina de farmacia, vayamos a dejar vía libre para que el hampa se surta de materia prima en las cadenas de farmacia multinacionales, con la que producir metanfetamina en sus laboratorios caseros, con los riesgos que eso implica para la seguridad laboral de los propios fabricantes (me recuerda el comentarista que estos productos son altamente inflamables y muy inestables, por si alguno estaba pensando hacerlo en su casa). Bien, este tipo de argumentos son graciosos, pero asusta un poco ver que hay gente que puede pensar así. Espero por el bien del colectivo que sean una minoría.

La integración vertical

Ha sido habitual estos días la referencia a la integración vertical como mal supremo, consecuencia de la liberalización. Se pinta un escenario donde el Gran Capital - escrito así, con mayúsculas, en varios medios sectoriales - se hace con el control de la producción, distribución mayorista y minorista (o dispensación) del fármaco, manipulando todo el sistema en su propio beneficio.

Les contaré una cosa para los que no conozcan este sector. La distribución minorista, la red de oficinas de farmacia, es propiedad exclusiva de farmacéuticos titulados, como todo el mundo sabe. Lo que no sabe todo el mundo es que más del 80% del mercado de distribución mayorista esta en manos de empresas cuyos únicos accionistas son los propios boticarios. Cofares, con un 23% de cuota de mercado y presencia en todo el país, es el líder del mercado. Luego está Alliance Healthcare, mencionada en mi anterior post, que es la única distribuidora importante de capital no-farmacéutico. Y detrás, una ristra de cooperativas en cuyo capital solo pueden participar, por estatutos, los propietarios de las oficinas de farmacia: Hefame, Cecofar, Federaçió Farmacéutica, Cofano, Cofas, Cofarca, Cofarán... y así en una interminable lista de siglas, con un denominador común: Cooperativa Farmacéutica.

Por si esto fuera poco, ¿adivinan quién es el propietario de Laboratorios Cinfa, el primer laboratorio en España en unidades dispensadas en la farmacia, líder indiscutible en el mercado de genéricos, y muy bien posicionado en el de publicitarios? Exacto, los accionistas de Cinfa no son otros que los mismos boticarios que ya controlan la distribución y sus propias oficinas de farmacia.

¿Les gustaría a ustedes, humildes no-farmacéuticos, ser dueños de una oficina de farmacia? La legislación no lo permite.

¿Quieren ustedes entrar en el capital de estas cooperativas de distribución que dominan el 80% del mercado? Imposible, los estatutos, redactados y aprobados por los propios boticarios, se lo impiden.

¿Les gustaría comprar un porcentaje de control en el capital de Cinfa? Hagan la prueba y verán lo que consiguen. Y eso que el artículo 3.1. de la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios establece que "el ejercicio clínico de la medicina, de la odontología y de la veterinaria y otras profesiones sanitarias con facultad para prescribir o indicar la dispensación de los medicamentos será incompatible con cualquier clase de intereses económicos directos derivados de la fabricación, elaboración, distribución y comercialización de los medicamentos y productos sanitarios". Si no, imagínense.

Entonces, ¿sí el modelo actual ha permitido una integración vertical completa, contraviniendo a todas luces las garantías de independencia establecidas en la Ley 29/2006, como se puede objetar un cambio de modelo alegando que este traerá una integración vertical? Volvemos al Mundo Perdido.

El argumento fiscal

Hay quienes cuentan con el Ministro Montoro para la defensa del modelo alegando que la liberalización produciría un efecto negativo en la recaudación. Admito que el tema es discutible. En el modelo actual, el beneficio del farmacéutico tributa por Actividades Económicas en IRPF. Como todos sabemos el IRPF es un impuesto progresivo cuyo tipo impositivo va desde el 23% al 56% (caso catalán, donde la presión fiscal se ha llevado a límites insospechados). Se alega en algunos comentarios que al caer el mercado en manos de sociedades mercantiles, estas tributarían al 20% en Impuesto de Sociedades (tipo reducido aplicable solo a ciertas PYMEs).

Esta tesis tiene su base en un mecanismo que los asesores de farmacias han puesto de moda, como si fuera ingeniería fiscal de altos vuelos, consistente en declarar los beneficios de la venta de parafarmacia (la parte no regulada del negocio) a través de una sociedad mercantil, con el mismo domicilio fiscal que la farmacia pero distinto CIF. Esta jugada, una vez hecho el balance de Impuesto de Sociedades, tributación de los dividendos en la base del ahorro del IRPF, impuestos de AJD y notarías, a quien beneficia fundamentalmente es al asesor fiscal de turno, especie a la que reconozco tengo cierta aversión. Al margen de eso, si un engendro así cae en manos de un inspector de Hacienda, lo normal es que haga tributar al boticario por IRPF como Dios manda.

Pero lo peor de este tipo de esquemas, que han proliferado mucho en los últimos años en este país, es que ponen en su lugar a quienes pretenden ver en el escenario post-liberalización un caldo de cultivo para multinacionales evasoras y tributantes en paraísos fiscales, a través de misteriosas fundaciones y vaya usted a saber qué otros métodos delictivos. Aquí, el que puede, se monta sus fórmulas para pagar menos impuestos, sea o no boticario.

Ahondando en esta cuestión, les contaré que un porcentaje mayoritario de los boticarios, al declarar sus beneficios en IRPF no declaran sus ventas y compras reales, partiendo de la contabilidad, como establece la normativa fiscal. En lugar de eso, calculan un margen digamos "aceptable" por Hacienda, y declaran una aproximación a las ventas. Luego, cuando viene la inspección de Hacienda, es habitual que haya llanto y crujir de dientes, al ajustar el inspector los beneficios a la realidad.

Volvemos a hablar de argumentos boomerang. Señores boticarios, si tienen ustedes montado un sistema de tributación que facilita la evasión fiscal, no sean tan incautos de mentar a la bicha para defender su modelo de farmacia. Al leer estas líneas alguno estará pensando: Ya está el Sr. Friedman echando mierda al ventilador otra vez. Qué quieren que les diga, si no lo cuento yo, ¿quién lo va a contar?

No digo que las multinacionales no tengan mecanismos para evadir impuestos con más facilidad que los sufridos tributantes de IRPF (entre los que me cuento), pero tampoco se puede objetar la liberalización basándose en una presunción de culpabilidad y menos cuando el sistema actual no es precisamente inmaculado en ese aspecto. Si nos atenemos a la teoría, una sociedad mercantil tributaría al 30% (suponiendo que sean, como dan por hecho los detractores de la liberalización, grandes cadenas) en Impuesto de Sociedades, pero al repartir dividendos sus accionistas volverían a tributar por el beneficio después de impuestos en IRPF a un tipo entre el 21% y el 27% (si lo hacen en España). En conjunto, tributaría a un tipo superior al tipo medio de IRPF de la farmacia española. Así que el Sr. Montoro puede dormir tranquilo, que no tendrá problemas con De Guindos, sin que sirva de precedente.

Pero es que no tributarán en España, dirán algunos, aludiendo al carácter foráneo del capital. Volvemos a mi primer post: ¿Acaso los inversores extranjeros no tienen el mismo derecho que usted a invertir en un país ajeno al suyo y llevarse los beneficios, dividendos y tributación a su madre patria? ¿O es que cuando el capital español invierte en otros países, por ejemplo, latinoamericanos, no nos parece una buena jugada?

Entonces, ¿el modelo actual no tiene defensa?

A lo largo de esta semana, he notado que algunos boticarios se tomaban mis opiniones como algo personal, como si yo tuviera algo en contra de la profesión. Nada más lejos de la realidad, como he insistido una y otra vez yo aprecio mucho la labor sanitaria del farmacéutico y la profesionalidad de la mayoría de los que conozco. Yo no escribo esto porque esté en contra de ningún boticario, lo escribo porque estoy en contra de que existan barreras injustificadas e innecesarias a la libre competencia, y porque pienso que es posible un modelo de farmacia mejor que el actual sin necesidad de mantener una reserva de propiedad que es injusta y desproporcionada para garantizar los fines sanitarios. Yo también opino, como muchos de ustedes, que la salud es lo más importante y aprecio la labor de los farmacéuticos, sin embargo no hay nada que me haga pensar que tener la propiedad en exclusiva y la competencia restringida sean requisitos imprescindibles para el adecuado desarrollo de esa labor.

Por tanto, señores boticarios, me disculpo si con mis ideas he perjudicado sus intereses económicos, pero les aseguro que no es nada personal (ni tengo, como algunos insinúan, un abuelo boticario como De Guindos). Alguno ha llegado estos días a pedirme que, como economista, dedique mi atención a otros problemas que hay en el mundo económico, y deje tranquilos a sus boticarios con sus reservas de propiedad. Les aseguro que es preferible que yo siga opinando a que lo hagan otros colegas míos que desconocen este mundillo y la profesión. Al menos yo abogo por un cambio gradual que trate de preservar el patrimonio de los actuales propietarios, evitando un colapso del sistema o la creación inmediata de oligopolios. Les aseguro que si me callo, vendrán otros que me harán bueno.

Alguno pensará que sólo me dedico a sacar punta a los problemas del modelo actual, así que voy a tratar de escarbar entre los comentarios de estos días para ver si hay algo rescatable. Entre los argumentos que más me han gustado para la defensa del modelo está la de un anónimo - lastima que la gente no se identifique al menos con un seudónimo - que con mucho fundamento y basándose en estudios económicos de cierto peso explica cómo en un ecosistema de libre competencia, a la larga las farmacias se concentrarían en los núcleos de mayor población, en detrimento de los pueblos. Éste podría ser un punto de apoyo para preservar algunos elementos positivos del actual modelo. Sin embargo, para ello habría que admitir una cierta intervención del regulador, que a mi juicio debería restringirse al ámbito rural, y con mucho cuidado. Aun así, esto supondría aceptar que el Gobierno vaya a contracorriente de la despoblación del medio rural en favor de las ciudades, y no acabo de tener claro qué beneficios habría para el conjunto de la población el que se inviertan recursos o se legisle adhoc con el único fin de preservar estos ecosistemas rurales. Sin duda, las pobres gentes que van quedando solas, muchas de ellas en la tercera edad, en esos pueblos cada vez más despoblados, agradecerían tener una farmacia como referente sanitario. Reconozco que el alegato de algún farmacéutico rural me ha llegado al corazón, y de ahí este momento de debilidad. Sin embargo, insisto, cualquier resquicio de regulación o limitación justificado por este asunto de los pueblos debería hacerse de manera que no sea una gatera por la que se cuelen aquellos que solo pretenden mantener las restricciones en su propio beneficio.

La alternativa al modelo de libre propiedad

Fíjense, a pesar de ser de la Escuela de Chicago, la única alternativa a la liberalización de la oficina de farmacia que se me ocurre es su integración como parte del Sistema Nacional de Salud. Para que ustedes me entiendan, convertir a los farmacéuticos en funcionarios del sistema sanitario y a las farmacias en centros de salud y dispensación de medicamentos. Decir esto en un país donde todo lo público acaba, de una manera u otra, convertido en un sobre de color manila, puede parecer un delirio. Pero si queremos buscar una alternativa al libre mercado, para asegurar un criterio estrictamente sanitario, no sería descabellado pensar en un modelo donde el farmacéutico no tiene ningún interés económico en la dispensación. Los ahorros potenciales, si fuéramos capaces de visualizar un sistema público bien gestionado (lo cual me resulta complicado, si he de ser sincero, y más en este país), son enormes.

Lo dejo ahí, para un próximo post.

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