El farmacéutico, en la encrucijada

Lejos de disiparse las dudas sobre la futura Ley de Servicios Profesionales y si ésta eliminará la reserva de propiedad de la oficina de farmacia a favor del farmacéutico, la incertidumbre cada vez es mayor y los rumores afloran aprovechando este caluroso inicio de primavera.

Que la Ley de Servicios Profesionales está a punto de salir a la luz, en forma de Anteproyecto de Ley, parece cosa segura. Bruselas aprieta, los indicadores económicos no acaban de remontar el vuelo y los ministros de Economía y Hacienda empiezan a ser, de nuevo, protagonistas de las noticias (esto es, cuando les queda hueco tras la inevitable procesión de corruptos). El Presidente del Gobierno, a su manera, avisa de nuevos cambios. Luis de Guindos, concretando, dice que tratarán de eliminar barreras cuando consideren que no existen razones que justifiquen su existencia y cuando éstas únicamente se deriven de "tradición o de corporativismos". Algún farmacéutico ya se ha dado por aludido, con cierta visión de futuro. Incluso se baraja una fecha, el 26 de abril, para la presentación de una nueva batería de reformas estructurales entre las que podría incluirse el esperado Anteproyecto de Ley de Servicios Profesionales.

Solo quedaría, por tanto, disipar la duda de si la disposición final novena que se incluye en el borrador se mantendrá en la versión definitiva de la norma que salga de las Cortes. Dicha disposición final novena dispone la modificación del artículo 103.4 de la Ley 14/1986, cuya redacción actual es esta: "Solo los farmacéuticos podrán ser propietarios y titulares de las oficinas de farmacia abiertas al público". Con la entrada en vigor de la LSP, dicho artículo 103.4 quedaría redactado de esta manera: "Las oficinas de farmacia abiertas al público deberán contar con un director que será un farmacéutico responsable de garantizar el servicio a los usuarios". El texto completo del borrador lo tienen a su disposición en este enlace:

http://estatico.vozpopuli.com/upload/Javier_Ruiz/anteproyecto-ley-servicios.pdf

Llegados a este punto y ante la inminencia de lo que podía ser una revolución del sector farmacéutico, en sus tramos minorista y mayorista, entro de lleno en el asunto de este post de tono reflexivo.

El gasto farmacéutico a través de receta del SNS ascendió en febrero de 2013 a 719 millones de Euros. En el mismo mes de 2010, dicho gasto alcanzó los 1.027 millones de Euros. Después de tres años consecutivos de ajuste del gasto farmacéutico, esta partida ha bajado un 30%, que me atrevería a decir es un descenso superior al de cualquier otra partida de gasto corriente de las que conforman los Presupuestos Generales del Estado (quizás haya alguna, pero dudo que sea de una cuantía absoluta tan representativa). Y tampoco parece que esta tendencia vaya a cambiar, ya que se anuncia para mayo una nueva revisión a la baja de los precios de referencia.

Por otro lado, según datos de la Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles (FEFE), las Comunidades Autónomas adeudan a las farmacias más de 1.100 millones de Euros, lo que viene a representar un retraso en el pago de aproximadamente 41 días, si tomamos como referencia en gasto total de 2012. Hay que tener en cuenta que las farmacias, hasta 2011, estaban acostumbradas a cobrar los días 20 del mes siguiente a la dispensación (digamos que a 35 días de promedio), y así venía recogido en los convenios suscritos con las correspondientes consejerías de sanidad. Hoy en día, lo raro es encontrar una Comunidad Autónoma que esté al día en los pagos de las recetas.

Y para rematar la faena, ahora el Ministerio de Economía se empeña con la Ley de Servicios Profesionales, abriendo la propiedad de la oficina de farmacia a cualquier inversor. La eliminación de esta barrera de entrada - lo que los farmacéuticos llaman en tono de veneración "El Binomio" - augura un futuro todavía más negro, donde la competencia será cada vez más variada y profesional.

Así las cosas, cada vez es más fácil encontrar en las redes sociales farmacéuticos dueños de oficina de farmacia que reniegan de su faceta empresarial y suspiran por centrarse en su rol como profesionales sanitarios. La manifestación más oficial de esta tendencia es la propuesta que ha presentado recientemente la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC) y que pueden Vds. leer accediendo a este enlace:

http://www.sefac.org/files/private/documentos_sefac/documentos/InformeServProf_Interactive.pdf

Ser empresario

Lo cierto es que, les guste o no, el modelo español de farmacia se basa en la concesión de licencias a empresarios individuales, para que estos las exploten con todas sus consecuencias. Cierto es que ese negocio se desarrolla en un régimen protegido, con fuertes barreras de entrada y por tanto en un entorno de competencia muy limitado, pero en todo lo demás el farmacéutico titular es un empresario como todos los demás.

Aquellos farmacéuticos que eligieron abrir o comprar una oficina de farmacia, decidieron convertirse en empresarios, siendo ésta una decisión voluntaria y particular. El hecho de que, al tomarla, no analizaran con suficiente precaución los riesgos que iban asociados a esa inversión, no se puede considerar como atenuante. No voy a ser yo quien defienda la manera caótica y casi arbitraria de legislar de los sucesivos gobiernos, a golpe de Real decreto-ley, ni tampoco me parece bien que las CCAA incumplan sus compromisos de pago con sus proveedores. Pero la realidad es que todos los empresarios que contratan con el sector público se exponen a estos riesgos y los han sufrido en mayor o menor medida en los últimos años. La mayoría de los empresarios que no diversificaron suficiente y tenían demasiados huevos en la cesta de lo público, han terminado arruinados. Por supuesto, el principal culpable de esto es el propio Estado, pero también lo es el empresario. De hecho, cualquier negocio que tiene una porción mayoritaria de sus ventas concentrada en un sólo cliente - sea este la Administración o una empresa privada - se expone a este riesgo.

¿Qué quiero decir con ésto? Pues básicamente, que cuando el farmacéutico abrió su farmacia, sabía a qué atenerse. Sabía que, salvo que fuera capaz de desarrollar la parte privada de su negocio (lo que se denomina en la jerga "venta libre"), estaría expuesto a la voluntad de las administraciones central y autonómica. En el caso de algunas farmacias, principalmente las situadas en núcleos rurales, es prácticamente imposible diversificar porque hay poca demanda de productos de venta libre. Pero este detalle, al abrir la farmacia convirtiéndose - voluntariamente, insisto - en empresarios, también debían conocerlo.

Lo que intento decir es que, si somos empresarios, debemos asumir que en toda actividad empresarial existe un riesgo. Precisamente en el negocio de dispensación de fármacos en España, este riesgo ha sido hasta la fecha muy pequeño, y los empresarios han disfrutado de una racha muy prolongada de vacas gordas. Pero, en calidad de empresarios, de poco vale quejarse ahora que vienen las vacas flacas.

Alguno replicará - estoy seguro - que no, que los farmacéuticos no son empresarios, que son profesionales sanitarios. Se equivocan: Son profesionales sanitarios que se ganan la vida con los beneficios que les reporta el margen en la dispensación de fármacos. O lo que es lo mismo, son profesionales sanitarios metidos a empresarios.

Como todo empresario, cuando las cosas no le van bien en el negocio, algunos farmacéuticos reniegan ahora de su condición empresarial, pero esa condición no es de quita y pon. En el actual modelo farmacéutico, ese modelo mediterráneo que tanto se defiende, solo se puede ejercer la profesión de farmacéutico comunitario de una manera: Convirtiéndose en empresario y asumiendo todos los riesgos que ello conlleva, entre otros:

1. Que la administración tarde en pagar las recetas.

2. Comprar un medicamento y que este se rompa, se caduque, baje de precio o se quede fuera de la financiación.

3. Que cambie la ordenación y abran nuevas farmacias, repartiéndose las recetas entre ellas.

4. Que cambie la normativa y los márgenes del negocio se vean reducidos, o que se reduzca la demanda por efecto del copago.

5. Que los trabajadores se declaren el huelga al negociar el convenio colectivo.

6. Que suban los tipos de interés a los que está referenciado el préstamo que pidió para comprar la farmacia.

7. Que Hacienda suba el IVA, perjudicando la venta libre.

Como ven, ser empresario es un reto muy complejo, aunque se ejerza como tal en un sector aparentemente seguro, por su competencia atenuada y sus precios regulados.

Ser un profesional sanitario

Empiezo este apartado con una precisión terminológica importante. Ser profesional es algo que se le supone a cualquier profesional, sea del ramo sanitario o no. Nadie discutirá que tan profesional es el empleado de un laboratorio que se dedica a la investigación, como el adjunto que trabaja a sueldo en una farmacia, como el propio titular, como el farmacéutico hospitalario o cualquier otro farmacéutico funcionario de la consejería de sanidad de turno. Todos ellos son profesionales, y les presuponemos una actuación profesional en el ejercicio de sus facultades.

Pero parece que, ahora que el modelo empresarial aprieta y empieza a dar malos resultados, algunos empiezan a darse cuenta de que cada vez es más difícil ejercer adecuadamente esa función profesional. Se habla del sistema retributivo actual, admitiendo que éste "presenta problemas derivados del conflicto de intereses entre su actuación profesional y su retribución económica". Hace unos días se emitió en La Sexta el programa Salvados dedicado al mundo farmacéutico, donde se pretendió exponer las vergüenzas de un sistema donde priman los intereses económicos, dejando - afortunadamente para el maltrecho colectivo farmacéutico - sin mencionar que los farmacéuticos también se benefician del efecto #sobremedicados.

Pero no solo es el sistema retributivo lo que genera el conflicto, sino el alto precio pagado por el traspaso de la farmacia, un precio sobrevalorado al basarse en previsiones que no se han cumplido. De esto hablé largo y tendido en mi primer post. Lo que genera el conflicto, en suma, es la propia condición empresarial.

Volvemos a encontrarnos con la supuesta independencia del titular, derivada de su condición de farmacéutico, y queda claro que el actual modelo retributivo no la garantiza. Esto no solo lo pienso yo, sino que se desprende de la lectura de la justificación de un nuevo modelo retributivo en el documento de SEFAC que les he indicado anteriormente.

Entonces, presentados con esta cruda realidad, obligados a aceptar que la vida del empresario es difícil de compaginar con la faceta profesional, caben varias posturas:

1. La primera, que parece que es la que mantienen el CGCOF y la FEFE, es negar la mayor y apostar por la continuidad del actual modelo. Es decir, emular a la orquesta del Titanic. Su postura parece obedecer a una sencilla razón, que piensan que mantener el modelo puede seguir siendo más lucrativo que adoptar un modelo de remuneración por servicios.

2. La segunda, aceptar que la condición de empresario, con el actual sistema de remuneración, puede condicionar la labor profesional y abogar por un modelo de retribución por servicios que garantice mejor la independencia. Esta postura, que es la que ha adoptado SEFAC, tiene un riesgo importante ya que al admitir que el farmacéutico no es incorruptible y que el modelo actual no garantiza su independencia, se anula uno de los principales argumentos en defensa del Binomio.

3. Hay una tercera versión, que es pedir que se mantenga el modelo actual, pero con un menor peso del margen de dispensación y un complemento por prestación de servicios. Esta opción, aparentemente equilibrada, no deja de ser una versión descafeinada de la primera, aunque puede plantearse como un paso intermedio.

En todo caso, y centrándome en la segunda, aceptemos que este nuevo modelo de remuneración terminase  convirtiendo al farmacéutico en un profesional sanitario puro, sin tentaciones económicas y centrado en su labor asistencial. Ya he dicho en Twitter y lo reitero que esta me parece una propuesta interesante, sobre todo como alternativa - y por tanto defensa - a la liberalización. Es coherente, porque renuncia al jugoso margen del 27,8% y a la tentación de los descuentos, en favor de un modelo de retribución que solo premiaría el trabajo. Es mejor garante de la independencia del farmacéutico que el modelo actual, que como he dicho muchas veces solo la garantiza en la imaginación de algunos farmacéuticos. Y, además, es compatible con el objetivo de reducción del gasto público.

Lo que me ocurre con este modelo es que trato de visualizar a ese farmacéutico centrado en su labor profesional y cobrando por acto sanitario, y acabo viendo un potencial funcionario. Además, me da la sensación de que en este modelo retributivo, las barreras al libre establecimiento están todavía menos justificadas, ya que lo ideal sería que proliferaran los establecimientos farmacéuticos, donde cada profesional ejerciera libremente, lo mismo que los médicos, su labor sanitaria. Lo mismo que los médicos, una parte de su trabajo estaría remunerado por el Estado y otra por los propios pacientes.

También me resulta complicado pensar que estos profesionales deban o puedan asumir el coste financiero y el riesgo de comprar y vender los medicamentos sin margen. En esto parece coincidir el documento de SEFAC, que ya apunta que para los medicamentos caros sería la Administración la propietaria de los medicamentos, quedando el farmacéutico como mero custodio de los mismos. Al final, tiendo a pensar que el farmacéutico terminaría por no comprar ni vender, y me cuesta mucho pensar en cómo sería el control de toda esa mercancía de propiedad pública, en depósito privado.

En suma, me parece que a la larga este modelo retributivo sería incompatible con el actual modelo de farmacia y terminaría por convertir a los farmacéuticos en profesionales a sueldo de la Administración. Y ya sabemos que, cobren un fijo mensual o por acto prestado, los profesionales a sueldo de la Administración se llaman funcionarios públicos.

No me alcanza la imaginación para pensar qué ocurriría con toda la cadena de distribución del medicamento, y cómo contratarán las distribuidoras con las CCAA, si es que a estas les queda un papel. Como ven es un tema bonito e interesante sobre el que espero las aportaciones de mis lectores, comentando este post o a través de Twitter. 

Conclusiones

Como conclusión, me atrevo a sentenciar que el papel empresarial que actualmente ocupan los farmacéuticos titulares es difícilmente compatible con el modelo profesional que propone SEFAC. En ese sentido, es una defensa coherente frente a la liberalización pero también supone admitir que el modelo actual está agotado.

La dificultad de transformar el actual modelo es grande, tanto que creo que resultará imposible. No conozco ningún país occidental en el que los farmacéuticos no sean empresarios cuyos beneficios dependan en mayor o menor medida del margen de dispensación, y dudo que España vaya a ser el primero en dar ese paso. Más aun cuando los propios farmacéuticos - o al menos sus dos principales plataformas - no parecen estar dispuestos a abordar ese cambio.

La pena es que este debate no se hubiera abierto hace 5 años, cuando hubiera sido más oportuno. Ahora, me temo que llega tarde.

Construyendo un Nuevo Modelo para la oficina de farmacia española

Nota del autor: El 6 de abril de 2013, he modificado este post que originalmente publiqué el 29 de enero de 2013, para introducir nuevos elementos que se me han ocurrido en el curso del debate.

Antes de nada, quiero mandar un respetuoso saludo a quienes han calificado este blog como “la mayor amenaza para el modelo mediterráneo de farmacia en las redes sociales”. Mal futuro le espera al modelo vigente si aquellos a los que se ha encomendado su defensa reaccionan con tan exagerada alarma ante lo que no deja de ser una iniciativa individual, más filosófica que otra cosa, y que se ha difundido mayoritariamente gracias al boca a boca provocado precisamente por sus detractores. Tampoco es para tanto. 6.500 visitas y 200 comentarios en dos semanas es un resultado muy motivador para quien escribe, pero no creo que sean suficientes para hacer tambalear su modelo mediterráneo. Si el cambio se produce, no será tanto por lo que yo u otros detractores del modelo hayamos podido escribir, sino por su propia postura inmovilista y por lo evidentes que resultan sus argumentos a los ojos de cualquier ciudadano con un poco de perspectiva.

Concluido este saludo, empiezo con el post de hoy. A lo largo de las primeras dos semanas de vida de éste blog he tratado de explicar cuál es la situación actual de la farmacia española en relación a una potencial eliminación de barreras a la libre competencia. Desde algunos frentes se me achaca, no sin cierta razón, que me he limitado a exponer las maldades del modelo actual, sin aportar soluciones alternativas concretas (más allá de alguna provocación, como la de nacionalizar la farmacia, a la que casi nadie ha entrado).

Sin ninguna pretensión de sentar cátedra, voy a tratar de elaborar en los próximos posts un posible modelo de futuro para la oficina de farmacia española. Para ello, cuento con la colaboración de todos mis lectores y followers de Twitter. En contra de lo que algunos piensan, no soy una persona de mente cerrada. Al contrario, el roce con diferentes usuarios y comentaristas a lo largo de estas dos semanas, me ha hecho reflexionar y suavizar algunas de mis posturas originales, netamente liberales.

Empiezo enumerando brevemente en este post los seis elementos fundamentales que, a mi juicio, debería incorporar este nuevo modelo:

1 - LA SALUD DEL CIUDADANO

Empecemos por lo más importante, que es la salud del ciudadano. Y hablemos de ciudadano en sentido amplio, no solo de pacientes sino de los que pueden llegar a serlo o no en función del papel que le demos al farmacéutico en la prevención. El modelo de futuro no se puede concebir sin la aspiración de mejorar los aspectos sanitarios y asistenciales del modelo presente. El argumento principal de quienes se oponen al cambio es que el modelo actual es el mejor de los posibles desde el punto de vista sanitario. Esta afirmación es falsa y denota una falta de humildad preocupante en quienes la realizan.

¿Acaso el modelo actual no tiene muchos aspectos de mejora en lo sanitario? ¿Porqué no es posible pensar en un modelo que aporte soluciones y mejoras, y tratar de hacerlo compatible con el resto de elementos fundamentales?

Dentro de este elemento, yo apuntaría al menos tres elementos, si bien la lista puede ser mucho más larga (y aprovecho para invitar a mis lectores a realizar sus aportaciones en este ámbito, desde su conocimiento, seguramente más profundo que el mío, de este asunto).

1. El papel del farmacéutico dentro del sistema sanitario, estableciendo y regulando su papel en el control farmacoterapéutico, ampliando y desarrollando el concepto de atención farmacéutica, llenando de contenido el papel de la oficina de farmacia como centro de salud, formalizando mecanismos para la interacción con el médico a través de los hospitales y centros de atención primaria, etc.
2. Homogeneizar e implantar herramientas informáticas en red para facilitar la participación del farmacéutico en la monitorización de los pacientes, tanto ambulatorios como asistidos en su domicilio o en residencias, aprovechando para estandarizar los sistemas de receta electrónica e historial médico electrónico.
3. Mejora del control sanitario del farmacéutico, aumento de la exigencia de la inspección sanitaria para evitar incumplimientos de la normativa (medicamentos sin receta, fraude al SNS, etc.), mayor trazabilidad y control de las transacciones con medicamentos, en especial aquellas que exceden el ámbito de dispensación al paciente. Este aumento del control sanitario es imprescindible ya en el actual modelo, y lo sería más en el nuevo, al introducirse en el sistema inversores de variado pelaje, algunos de los cuales podrían tener tentaciones no tan sanitarias. No olvidemos el país en que vivimos. 

2 - LA LIBRE COMPETENCIA

Desde mi punto de vista, la libertad de establecimiento de oficinas de farmacia debe ser un elemento fundamental del nuevo modelo. La propiedad de las farmacias debe estar abierta a toda la ciudadanía, a inversores nacionales y extranjeros, empresarios individuales, pymes, cooperativas y grandes corporaciones, por varios motivos. Cualquier ciudadano, sea o no farmacéutico, sea o no español, debe tener acceso a la propiedad de la oficina de farmacia, como lo tiene ya a la propiedad de un laboratorio, de una clínica privada o de otros negocios del ámbito sanitario.

El primero, que la libertad de empresa es un principio constitucional de nuestra democracia, tan importante como otros, y una de las bases del proyecto europeo que tanto progreso ha traído a nuestro país.  Como tal, debe estar presente en todos los ámbitos económicos, en la medida de lo posible, y cualquier limitación debe estudiarse con cautela para evitar privilegios innecesarios.

El segundo, que está constatado que la libre competencia – adecuadamente vigilada – es el motor más importante del progreso y la competitividad de las empresas, las industrias y los países. La existencia de competidores es un acicate que obliga a optimizar, a mejorar continuamente los procesos y los productos, a innovar, a reducir los costes de operación y todo ello contribuiría sin lugar a dudas a un sistema más eficiente. Las limitaciones a la competencia tienden a crear empresas y sectores inmovilistas, reacios al cambio y a la mejora, y con muchos vicios adquiridos, como ocurre en el actual modelo farmacéutico.

El tercero, que todos los demás eslabones de la cadena del medicamento están ya abiertos a la libre competencia. Si la fabricación y la distribución mayorista compiten libremente y su propiedad está abierta a cualquiera, ¿por qué no lo habría de estar la dispensación del medicamento?

Por tanto, el modelo de futuro incluiría la eliminación de la reserva de propiedad, una revisión de los modelos de ordenación que favorezca una mayor libertad de apertura y en general, las modificaciones normativas que sean necesarias para generar un entorno de sana competencia.

La desregulación completa de un sector como el farmacéutico podría dar lugar, sin embargo, a situaciones indeseadas, como las que se han dado en otros países donde esta apertura se ha realizado “a las bravas” y sin un adecuado control de las prácticas contrarias a la competencia. Lo que no se debería hacer, a mi modo de ver, es favorecer que precisamente por promover la competencia, se genere un nuevo ecosistema que favorezca la proliferación de prácticas colusorias contrarias a la misma. Para evitar esto, propongo varias ideas:

1. La transición hacia el nuevo modelo debería ser gradual, y el control por parte de la Comisión Nacional de la Competencia muy estricto y especialmente vigilante en la fase inicial.
2. El incremento del control sanitario, comentado en el punto anterior, debería disuadir a quienes pretendan poner los intereses económicos por encima de los sanitarios.
3. El atractivo del mercado de dispensación debería rebajarse para evitar un sobrecalentamiento, manteniendo un sistema regulado de precios, estableciendo estrictas limitaciones al “mercadeo” de medicamentos y reduciendo los márgenes de dispensación y distribución mayorista para generar un entorno “duro” para aquellos que puedan pretender dar un pelotazo. El modelo resultante debe ser rentable para aquellos que sepan ser eficientes, pero menos atractivo de lo que es ahora, de manera que se enfríe el proceso de entrada de nuevos jugadores.

A mi modo de ver, una vez eliminada la reserva de propiedad, el modelo de concesión de licencias debería sufrir una importante transformación. Podría ser el momento idóneo para aplicar un sistema similar al de otras concesiones, donde estas tengan un plazo de duración acotado – eliminando así la perpetuación por la vía hereditaria – y donde el licenciatario deba pagar un precio a la Administración a cambio de la explotación de esa licencia. Puesto que la apertura de nuevos establecimientos estaría menos limitada que ahora, el precio no debería ser excesivamente elevado y serviría meramente como freno a aquellos que pretendan movimientos especulativos o proyectos cortoplacistas.

3 - CONTROL DE PRECIOS EN COMPETENCIA

El sistema de precios regulados por el Ministerio de Sanidad, combinando prescripción por principio activo con la referencia del precio menor dentro de cada agrupación homogénea, me parece uno de los inventos más útiles de la Administración Pública sanitaria en el ámbito farmacéutico. No comparto, sin embargo, la idea de las subastas a la andaluza, ya que aunque a corto plazo pueden producir un ahorro importante, a largo tienden a acentuar la concentración en el sector fabricante, reduciendo la competencia en un eslabón de la cadena que hoy cuenta con un entorno competitivo variado y muy saludable.

La paulatina eliminación de barreras al libre establecimiento de farmacias no debería, a mi entender, llevarnos por inercia a una desregulación de precios que visto lo visto en otros países, podría generar un efecto contrario al deseado. Otra cosa es que se siga avanzando en la mejora del sistema actual, simplificando su funcionamiento y evitando la constante modificación de precios, que dificulta la optimización de la gestión de aprovisionamientos en toda la cadena de suministro. Sin duda, el sistema actual no es el perfecto, pero constituye un punto de partida interesante sobre el que construir.

Por otro lado, aprovechando el cambio de modelo, habría que regular de manera diferente las garantías de independencia en la dispensación. Si se quiere mantener el actual sistema, permitiendo a los laboratorios hacer descuentos para tener un baremo fiable de cara a modular las bajadas de precios, habría que modificar la normativa y aceptar que el farmacéutico pueda introducir un cierto componente económico en sus decisiones, respetando la prescripción del médico. Este paso me parece peligroso y me genera serias dudas, pero la alternativa, erradicar toda posibilidad de descuento en medicamentos, podría tener efectos negativos al entorpecer la competencia entre fabricantes, y la presión a la baja de los precios sería menor.

Por último, algunos de mis seguidores de Twitter me han inspirado una idea que sería interesante estudiar o introducir en el modelo. Esta no es otra que la posibilidad de que el propio farmacéutico realice descuentos a los pacientes sobre un PVP regulado (que lógicamente sería el máximo legal). Con este sistema el gasto público seguiría optimizándose con nuevas bajadas de los precios regulados, que se irían ajustando gracias a la triple competencia entre laboratorios, distribuidores y farmacias. El paciente/consumidor se vería muy beneficiado por esta competencia, ya que el coste de los tratamientos podría ser sustancialmente más barato. Esta posibilidad de hacer descuentos solo tiene un pero, que con esos descuentos se promueva innecesariamente el consumo de medicamentos. Sin embargo, creo que los beneficios de este cambio superarían a los posibles perjuicios. Al fin y al cabo, nuestra cultura médica y social ya parece llevarnos indefectiblemente hacia un abuso de los medicamentos, y si eso ha de frenarse, será por un control de la prescripción médica.

4 - LA ACCESIBILIDAD DEL MEDICAMENTO

La completa liberalización de la ordenación farmacéutica podría traer, a medio plazo, una concentración de establecimientos en torno a los núcleos importantes de población, con el riesgo de desabastecimiento de las zonas menos pobladas. Este fenómeno se observa en otros países y sectores donde la ordenación es libre y en un país tan grande y con la escasa densidad de población que existe en gran parte del territorio, podría ser un paso atrás frente al actual modelo.

Si, como proponía en el segundo apartado (libre competencia), se reducen los márgenes para enfriar el mercado y suavizar el proceso de transición, podrían producirse cierres de farmacias en determinados núcleos rurales. Como decía al principio, soy una persona de mente abierta y las reflexiones de algunos boticarios de pueblo (lo digo con cariño, sin ningún ánimo despectivo hacia lo rural), me han llevado a cuestionarme el asunto, hasta el punto que he considerado oportuno añadir como elemento fundamental la accesibilidad del medicamento.

En este sentido, la Administración debería – dentro de la norma general de libre establecimiento – planificar la cobertura geográfica de las zonas de baja densidad de población, estableciendo mecanismos para favorecer la implantación de farmacias en esas zonas. Lógicamente, habría que establecer una dimensión mínima (no puede haber farmacias en cada aldea de España, el país no tiene recursos para ello) y una dimensión máxima (no se debe subvencionar aquellas zonas donde haya demanda para desarrollar un negocio viable con las reglas del juego generales, esto es, en libre competencia).

Dentro de este rango, el principio general siempre sería la libertad de establecimiento. Únicamente en aquellas zonas donde la iniciativa privada no haya generado aperturas de farmacia, se podrían buscar fórmulas para incentivar esa apertura. Quizás el argumento de la capilaridad se caería por su propio peso al dejar actuar al mercado, quizás no. Pero, ¿no deberíamos darle la oportunidad? ¿Acaso no hay miles de farmacéuticos no-titulares, llenos de espíritu emprendedor, con ganas de lanzarse a la aventura y abrir su farmacia en núcleos donde ni siquiera hoy existe (precisamente por una ordenación restrictiva en exceso)? ¿Acaso el modelo navarro no ha demostrado que dejando actuar a la libre iniciativa empresarial hay pueblos como Artajona, de 1.731 habitantes, donde existen no una sino dos farmacias? Soy consciente de que este modelo perjudica seriamente los intereses económicos del resto de titulares, al favorecer un mayor reparto – así lo expresan sin reparos algunos responsables del CACOF, cuando apoyan el aplazamiento del concurso de nuevas farmacias en Andalucía -, pero lo cierto es que antes de dar por hecha la pérdida de capilaridad habría que comprobar si la libertad de establecimiento no traería, como en el caso navarro, una mejora en el acceso al medicamento en el medio rural.

Insisto, primero dejemos actuar a la libre competencia. Si algunos núcleos rurales suficientemente importantes quedan sin farmacia, entonces pongamos en marcha esos mecanismos para incentivar nuevas aperturas. Y en el resto del territorio, en los núcleos urbanos, no pongamos barreras para limitar artificialmente la competencia.

5 - LA REDUCCIÓN DEL GASTO PÚBLICO

Quienes defienden el actual modelo pretenden que la capacidad de reducción del gasto público farmacéutico está agotada, y que ningún modelo va a resultar tan barato al Estado como el vigente. Curiosamente, este mismo argumento lo utilizaban hace tres años, cuando el gasto público farmacéutico era un 20% superior al actual, por lo que se ha demostrado una y otra vez que es una afirmación interesada y sin fundamento estadístico.

Yo soy de los que creo que el sistema tiene, aun hoy en día, unas posibilidades de mejora importantísimas. A pesar de los esfuerzos de los sucesivos Gobiernos a lo que ha tocado gestionar esta crisis de la deuda pública (de la que, por cierto, todavía no hemos salido) lo cierto es que la reducción del déficit ha venido más por aumento de la presión fiscal que por una reducción efectiva del gasto público. En el sector es habitual señalar con el dedo en otra dirección, apuntando al sistema hospitalario, a los médicos, en general hacia otras partes del Sistema Nacional de Salud, alegando que “lo fácil” es meter mano a los medicamentos y a los farmacéuticos, pero que nadie se atreve a hincarle el diente a lo demás. Es rigurosamente cierto que el gasto farmacéutico es una de las partidas de gasto público que más ha descendido, y que si se hubieran aplicado medidas de igual eficacia a otros ámbitos de la gestión pública, el problema del déficit estaría solucionado. El Gobierno debe actuar también sobre otros ámbitos, sin duda, pero aquí en este blog hablamos de lo nuestro, del sector farmacéutico, y seguro que hay otros blogs para hablar de los asuntos de los demás.

Una mayor reducción del gasto farmacéutico es posible por diferentes vías, siendo la principal la continuidad del sistema de precios, que tan buenos resultados ha dado hasta la fecha. Pero también es posible, y necesaria, una reducción de los márgenes de distribución y dispensación. El nuevo modelo debería apretar las tuercas en este sentido, provocando un doble efecto. Por un lado, el mencionado enfriamiento del mercado, favorecedor de una transición gradual hacia el nuevo modelo. Por otro, una mayor exigencia a los mayoristas y a las farmacias, que los obligaría a racionalizar un sistema de aprovisionamientos obsoleto, con un exceso de capacidad instalada (sobre todo en el tramo mayorista) y con millones de Euros en sinergias por explotar. También incluiría en este ajuste, un alargamiento de los plazos de pago, como acicate para que el stock de medicamentos, tanto en farmacia como en mayorista, se ajuste al mínimo óptimo, evitando el despilfarro existente en el actual modelo.

La contracción del margen obligaría, insisto, a eliminar algunas ineficiencias del sector. Por ejemplo, la existencia de distribuidoras pequeñas y medianas, cuya subsistencia hoy en día obedece más a criterios políticos, regionalismos cuando no protagonismos personales, daría paso a un proceso de concentración similar al de las cajas de ahorros, con empresas más eficientes, eliminando duplicidades. Alguno pensará, ¿por qué debería la Administración promover la concentración, si lo sano es que exista una competencia variada? La respuesta es clara, la Administración no debería promover la concentración, pero está obligada a aumentar de manera continua – aunque sea gradualmente – la exigencia de eficiencia a un sector que se ha dormido en los laureles y que parece necesitar de un acicate para empezar a ser más competitivo. La situación actual, con la patronal Fedifar mirándose al ombligo y explicándonos lo importante que es la distribución mayorista, es sintomática de que la misma visión miope del farmacéutico titular se ha contagiado también a los gestores de las distribuidoras. Si el margen se ajusta y se elimina la reserva de propiedad, la distribución discurrirá por el mismo camino que las cajas de ahorros, optimizándose los recursos en detrimento de las manías regionalistas que  - como se ha demostrado en el sector financiero – tan poco benefician la competitividad de España.

Otras costumbres, como la excesiva dotación de stocks, esa frecuencia de pedidos descabellada e ineficiente, la aversión del farmacéutico a acotar su surtido y en general la cultura inmovilista en lo que a mejora de gestión se refiere (fuera de algún cursillo de escasa calidad de lo que en la jerga sectorial se denomina, equivocadamente, merchandising) irían poco a poco desapareciendo.

¿Por qué justifico ésta intervención estatal cuando el modelo se basa sobre todo una menor regulación? Alguno pensará que ambas cosas son incompatibles, pero no lo son. Esta reducción de márgenes no solo está justificada sino que la Administración está obligada a llevarla a cabo, ya que esas ineficiencias tienen un coste elevadísimo para las arcas públicas. Fíjense, de los 10.000 millones de Euros de gasto público en receta aproximadamente 3.500 millones de Euros es lo que nos cuesta al año a los españoles la distribución mayorista y minorista de los medicamentos. Con ese dinero, se alimenta un sistema que dista mucho de ser eficiente, donde a diario se retiran miles de cajas de medicamentos caducados, donde el farmacéutico se puede permitir mantener 2 ó 3 almacenes distribuidores y 3 ó 4 repartos al día, y trabajar con veinte marcas distintas del mismo genérico para satisfacer las apetencias de cada uno de los pacientes, como si esos caprichos fueran imprescindibles para su salud.

La mejora de la eficiencia del sistema y la reducción del gasto público farmacéutico debieran ser objetivos permanentes de cualquier Administración y, en los tiempos que corren, deben ser un elemento fundamental del nuevo modelo. Ya veo venir las críticas por la inclusión de este factor en mi modelo, pero créanme que es muy necesario para el país.

6 - LA PROBLEMÁTICA DE LOS PACIENTES CRÓNICOS, RESIDENCIALES Y DOMICILIARIOS

El nuevo modelo no se puede diseñar sin tener en cuenta la composición del consumo farmacéutico y de los pacientes. Un porcentaje altísimo de las recetas, del gasto público y de las operaciones de dispensación tienen que ver con personas mayores, la mayoría de ellos enfermos crónicos y polimedicados. Por otro lado, el modelo debería ayudar a la Administración en su esfuerzo por liberar camas de hospitales, favoreciendo la dispensación del medicamento a los pacientes residenciales y domiciliarios. El ex-consejero de Sanidad del Gobierno Vasco, Rafael Bengoa, intentó avanzar en este sentido la pasada legislatura, bien es cierto que sin implicar lo suficiente – quizás por falta de tiempo – a la farmacia.

El modelo debe ser diseñado pensando en los pacientes crónicos y debe contemplar un régimen especial para la dispensación a domicilio (incluyendo residencias), estableciendo unos requisitos para aquellas farmacias que quieran participar en esa actividad. La lógica dice que esta dispensación a domicilio se haría de manera mucho más eficiente desde un almacén centralizado, por lo que esa actividad debería combinar el control del paciente y de su medicación por parte de un farmacéutico, con un sistema de logística a domicilio eficaz y eficiente. No estamos hablando de situaciones de urgencia, sino de un suministro continuo y regular de medicamentos y otros suministros sanitarios (productos sanitarios, pañales, dietoterápicos, incluso oxígeno para hospitalizados a domicilio).

Creo sinceramente que en el futuro, el modelo farmacéutico evolucionará hacia la dispensación a domicilio de una manera clara, en detrimento de los puntos físicos de dispensación. Los pacientes residenciales, aquellos con movilidad reducida o, sencillamente, la propia sociedad, cada vez más acostumbrada a comprar las cosas por Internet y a recibirlas en su casa por medio de un mensajero, demandarán este cambio de modelo. La tecnología para hacerlo posible existe, los medios logísticos también. Por ello pienso que gradualmente evolucionaremos hacia un modelo de este tipo. ¿Y dónde está la atención farmacéutica, preguntarán algunos llevándose las manos a la cabeza? Pues estará, no lo duden, pero sin necesidad de ver la cara del farmacéutico (o viéndosela por una webcam).

Los posibles beneficios de un modelo de este tipo, bien gestionado, son enormes. En un post del mes de marzo sobre el asunto de la Comunidad Valenciana, he elaborado un poco más sobre este elemento, que considero de imprescindible consideración para el nuevo modelo.

LA IMPLANTACIÓN DEL NUEVO MODELO

Fuera de estos seis elementos básicos, insisto mucho en la necesidad de planificar bien la transición del modelo actual hacia un nuevo modelo. El diseño completo debería armarse desde el principio, de manera que los agentes que quieran participar y los que ya participan del modelo actual puedan tener una estabilidad y una seguridad jurídica a la hora de planificar sus inversiones o desinversiones. Improvisar o actuar con precipitación en este cambio puede llevar a un rotundo fracaso.

Por ello, creo que debería definirse con detalle el modelo y sus plazos de aplicación, estableciendo diferentes fases y regímenes transitorios, asentando cada etapa y valorando los resultados antes de dar el siguiente paso. El modelo es muy ambicioso, ya que pretende conjugar la eliminación de barreras con una mejora de los aspectos sanitarios y una reducción superior del gasto público. Alguno dirá que esto es imposible, pero yo pienso que no lo es y que como país debemos aspirar a tener un modelo perfecto, que sirva de ejemplo a otros. ¿Acaso no tenemos los recursos, el liderazgo y la motivación para llevar a cabo tan ambicioso cambio?  

CONCLUSIONES PRELIMINARES

En este post, que pretendía ser un esbozo y me ha quedado algo extenso, he tratado de trazar las líneas maestras de un nuevo modelo. A partir de aquí pretendo, con la ayuda de quien quiera participar en el debate abierto, desarrollar con algo más de detalle cada uno de los elementos y profundizar en los matices en próximos posts. Como siempre, quedo abierto a la crítica constructiva y dispuesto a rectificar si alguien me demuestra con argumentos razonados que estoy equivocado en mis planteamientos.