Construyendo un Nuevo Modelo para la oficina de farmacia española

Nota del autor: El 6 de abril de 2013, he modificado este post que originalmente publiqué el 29 de enero de 2013, para introducir nuevos elementos que se me han ocurrido en el curso del debate.

Antes de nada, quiero mandar un respetuoso saludo a quienes han calificado este blog como “la mayor amenaza para el modelo mediterráneo de farmacia en las redes sociales”. Mal futuro le espera al modelo vigente si aquellos a los que se ha encomendado su defensa reaccionan con tan exagerada alarma ante lo que no deja de ser una iniciativa individual, más filosófica que otra cosa, y que se ha difundido mayoritariamente gracias al boca a boca provocado precisamente por sus detractores. Tampoco es para tanto. 6.500 visitas y 200 comentarios en dos semanas es un resultado muy motivador para quien escribe, pero no creo que sean suficientes para hacer tambalear su modelo mediterráneo. Si el cambio se produce, no será tanto por lo que yo u otros detractores del modelo hayamos podido escribir, sino por su propia postura inmovilista y por lo evidentes que resultan sus argumentos a los ojos de cualquier ciudadano con un poco de perspectiva.

Concluido este saludo, empiezo con el post de hoy. A lo largo de las primeras dos semanas de vida de éste blog he tratado de explicar cuál es la situación actual de la farmacia española en relación a una potencial eliminación de barreras a la libre competencia. Desde algunos frentes se me achaca, no sin cierta razón, que me he limitado a exponer las maldades del modelo actual, sin aportar soluciones alternativas concretas (más allá de alguna provocación, como la de nacionalizar la farmacia, a la que casi nadie ha entrado).

Sin ninguna pretensión de sentar cátedra, voy a tratar de elaborar en los próximos posts un posible modelo de futuro para la oficina de farmacia española. Para ello, cuento con la colaboración de todos mis lectores y followers de Twitter. En contra de lo que algunos piensan, no soy una persona de mente cerrada. Al contrario, el roce con diferentes usuarios y comentaristas a lo largo de estas dos semanas, me ha hecho reflexionar y suavizar algunas de mis posturas originales, netamente liberales.

Empiezo enumerando brevemente en este post los seis elementos fundamentales que, a mi juicio, debería incorporar este nuevo modelo:

1 - LA SALUD DEL CIUDADANO

Empecemos por lo más importante, que es la salud del ciudadano. Y hablemos de ciudadano en sentido amplio, no solo de pacientes sino de los que pueden llegar a serlo o no en función del papel que le demos al farmacéutico en la prevención. El modelo de futuro no se puede concebir sin la aspiración de mejorar los aspectos sanitarios y asistenciales del modelo presente. El argumento principal de quienes se oponen al cambio es que el modelo actual es el mejor de los posibles desde el punto de vista sanitario. Esta afirmación es falsa y denota una falta de humildad preocupante en quienes la realizan.

¿Acaso el modelo actual no tiene muchos aspectos de mejora en lo sanitario? ¿Porqué no es posible pensar en un modelo que aporte soluciones y mejoras, y tratar de hacerlo compatible con el resto de elementos fundamentales?

Dentro de este elemento, yo apuntaría al menos tres elementos, si bien la lista puede ser mucho más larga (y aprovecho para invitar a mis lectores a realizar sus aportaciones en este ámbito, desde su conocimiento, seguramente más profundo que el mío, de este asunto).

1. El papel del farmacéutico dentro del sistema sanitario, estableciendo y regulando su papel en el control farmacoterapéutico, ampliando y desarrollando el concepto de atención farmacéutica, llenando de contenido el papel de la oficina de farmacia como centro de salud, formalizando mecanismos para la interacción con el médico a través de los hospitales y centros de atención primaria, etc.
2. Homogeneizar e implantar herramientas informáticas en red para facilitar la participación del farmacéutico en la monitorización de los pacientes, tanto ambulatorios como asistidos en su domicilio o en residencias, aprovechando para estandarizar los sistemas de receta electrónica e historial médico electrónico.
3. Mejora del control sanitario del farmacéutico, aumento de la exigencia de la inspección sanitaria para evitar incumplimientos de la normativa (medicamentos sin receta, fraude al SNS, etc.), mayor trazabilidad y control de las transacciones con medicamentos, en especial aquellas que exceden el ámbito de dispensación al paciente. Este aumento del control sanitario es imprescindible ya en el actual modelo, y lo sería más en el nuevo, al introducirse en el sistema inversores de variado pelaje, algunos de los cuales podrían tener tentaciones no tan sanitarias. No olvidemos el país en que vivimos. 

2 - LA LIBRE COMPETENCIA

Desde mi punto de vista, la libertad de establecimiento de oficinas de farmacia debe ser un elemento fundamental del nuevo modelo. La propiedad de las farmacias debe estar abierta a toda la ciudadanía, a inversores nacionales y extranjeros, empresarios individuales, pymes, cooperativas y grandes corporaciones, por varios motivos. Cualquier ciudadano, sea o no farmacéutico, sea o no español, debe tener acceso a la propiedad de la oficina de farmacia, como lo tiene ya a la propiedad de un laboratorio, de una clínica privada o de otros negocios del ámbito sanitario.

El primero, que la libertad de empresa es un principio constitucional de nuestra democracia, tan importante como otros, y una de las bases del proyecto europeo que tanto progreso ha traído a nuestro país.  Como tal, debe estar presente en todos los ámbitos económicos, en la medida de lo posible, y cualquier limitación debe estudiarse con cautela para evitar privilegios innecesarios.

El segundo, que está constatado que la libre competencia – adecuadamente vigilada – es el motor más importante del progreso y la competitividad de las empresas, las industrias y los países. La existencia de competidores es un acicate que obliga a optimizar, a mejorar continuamente los procesos y los productos, a innovar, a reducir los costes de operación y todo ello contribuiría sin lugar a dudas a un sistema más eficiente. Las limitaciones a la competencia tienden a crear empresas y sectores inmovilistas, reacios al cambio y a la mejora, y con muchos vicios adquiridos, como ocurre en el actual modelo farmacéutico.

El tercero, que todos los demás eslabones de la cadena del medicamento están ya abiertos a la libre competencia. Si la fabricación y la distribución mayorista compiten libremente y su propiedad está abierta a cualquiera, ¿por qué no lo habría de estar la dispensación del medicamento?

Por tanto, el modelo de futuro incluiría la eliminación de la reserva de propiedad, una revisión de los modelos de ordenación que favorezca una mayor libertad de apertura y en general, las modificaciones normativas que sean necesarias para generar un entorno de sana competencia.

La desregulación completa de un sector como el farmacéutico podría dar lugar, sin embargo, a situaciones indeseadas, como las que se han dado en otros países donde esta apertura se ha realizado “a las bravas” y sin un adecuado control de las prácticas contrarias a la competencia. Lo que no se debería hacer, a mi modo de ver, es favorecer que precisamente por promover la competencia, se genere un nuevo ecosistema que favorezca la proliferación de prácticas colusorias contrarias a la misma. Para evitar esto, propongo varias ideas:

1. La transición hacia el nuevo modelo debería ser gradual, y el control por parte de la Comisión Nacional de la Competencia muy estricto y especialmente vigilante en la fase inicial.
2. El incremento del control sanitario, comentado en el punto anterior, debería disuadir a quienes pretendan poner los intereses económicos por encima de los sanitarios.
3. El atractivo del mercado de dispensación debería rebajarse para evitar un sobrecalentamiento, manteniendo un sistema regulado de precios, estableciendo estrictas limitaciones al “mercadeo” de medicamentos y reduciendo los márgenes de dispensación y distribución mayorista para generar un entorno “duro” para aquellos que puedan pretender dar un pelotazo. El modelo resultante debe ser rentable para aquellos que sepan ser eficientes, pero menos atractivo de lo que es ahora, de manera que se enfríe el proceso de entrada de nuevos jugadores.

A mi modo de ver, una vez eliminada la reserva de propiedad, el modelo de concesión de licencias debería sufrir una importante transformación. Podría ser el momento idóneo para aplicar un sistema similar al de otras concesiones, donde estas tengan un plazo de duración acotado – eliminando así la perpetuación por la vía hereditaria – y donde el licenciatario deba pagar un precio a la Administración a cambio de la explotación de esa licencia. Puesto que la apertura de nuevos establecimientos estaría menos limitada que ahora, el precio no debería ser excesivamente elevado y serviría meramente como freno a aquellos que pretendan movimientos especulativos o proyectos cortoplacistas.

3 - CONTROL DE PRECIOS EN COMPETENCIA

El sistema de precios regulados por el Ministerio de Sanidad, combinando prescripción por principio activo con la referencia del precio menor dentro de cada agrupación homogénea, me parece uno de los inventos más útiles de la Administración Pública sanitaria en el ámbito farmacéutico. No comparto, sin embargo, la idea de las subastas a la andaluza, ya que aunque a corto plazo pueden producir un ahorro importante, a largo tienden a acentuar la concentración en el sector fabricante, reduciendo la competencia en un eslabón de la cadena que hoy cuenta con un entorno competitivo variado y muy saludable.

La paulatina eliminación de barreras al libre establecimiento de farmacias no debería, a mi entender, llevarnos por inercia a una desregulación de precios que visto lo visto en otros países, podría generar un efecto contrario al deseado. Otra cosa es que se siga avanzando en la mejora del sistema actual, simplificando su funcionamiento y evitando la constante modificación de precios, que dificulta la optimización de la gestión de aprovisionamientos en toda la cadena de suministro. Sin duda, el sistema actual no es el perfecto, pero constituye un punto de partida interesante sobre el que construir.

Por otro lado, aprovechando el cambio de modelo, habría que regular de manera diferente las garantías de independencia en la dispensación. Si se quiere mantener el actual sistema, permitiendo a los laboratorios hacer descuentos para tener un baremo fiable de cara a modular las bajadas de precios, habría que modificar la normativa y aceptar que el farmacéutico pueda introducir un cierto componente económico en sus decisiones, respetando la prescripción del médico. Este paso me parece peligroso y me genera serias dudas, pero la alternativa, erradicar toda posibilidad de descuento en medicamentos, podría tener efectos negativos al entorpecer la competencia entre fabricantes, y la presión a la baja de los precios sería menor.

Por último, algunos de mis seguidores de Twitter me han inspirado una idea que sería interesante estudiar o introducir en el modelo. Esta no es otra que la posibilidad de que el propio farmacéutico realice descuentos a los pacientes sobre un PVP regulado (que lógicamente sería el máximo legal). Con este sistema el gasto público seguiría optimizándose con nuevas bajadas de los precios regulados, que se irían ajustando gracias a la triple competencia entre laboratorios, distribuidores y farmacias. El paciente/consumidor se vería muy beneficiado por esta competencia, ya que el coste de los tratamientos podría ser sustancialmente más barato. Esta posibilidad de hacer descuentos solo tiene un pero, que con esos descuentos se promueva innecesariamente el consumo de medicamentos. Sin embargo, creo que los beneficios de este cambio superarían a los posibles perjuicios. Al fin y al cabo, nuestra cultura médica y social ya parece llevarnos indefectiblemente hacia un abuso de los medicamentos, y si eso ha de frenarse, será por un control de la prescripción médica.

4 - LA ACCESIBILIDAD DEL MEDICAMENTO

La completa liberalización de la ordenación farmacéutica podría traer, a medio plazo, una concentración de establecimientos en torno a los núcleos importantes de población, con el riesgo de desabastecimiento de las zonas menos pobladas. Este fenómeno se observa en otros países y sectores donde la ordenación es libre y en un país tan grande y con la escasa densidad de población que existe en gran parte del territorio, podría ser un paso atrás frente al actual modelo.

Si, como proponía en el segundo apartado (libre competencia), se reducen los márgenes para enfriar el mercado y suavizar el proceso de transición, podrían producirse cierres de farmacias en determinados núcleos rurales. Como decía al principio, soy una persona de mente abierta y las reflexiones de algunos boticarios de pueblo (lo digo con cariño, sin ningún ánimo despectivo hacia lo rural), me han llevado a cuestionarme el asunto, hasta el punto que he considerado oportuno añadir como elemento fundamental la accesibilidad del medicamento.

En este sentido, la Administración debería – dentro de la norma general de libre establecimiento – planificar la cobertura geográfica de las zonas de baja densidad de población, estableciendo mecanismos para favorecer la implantación de farmacias en esas zonas. Lógicamente, habría que establecer una dimensión mínima (no puede haber farmacias en cada aldea de España, el país no tiene recursos para ello) y una dimensión máxima (no se debe subvencionar aquellas zonas donde haya demanda para desarrollar un negocio viable con las reglas del juego generales, esto es, en libre competencia).

Dentro de este rango, el principio general siempre sería la libertad de establecimiento. Únicamente en aquellas zonas donde la iniciativa privada no haya generado aperturas de farmacia, se podrían buscar fórmulas para incentivar esa apertura. Quizás el argumento de la capilaridad se caería por su propio peso al dejar actuar al mercado, quizás no. Pero, ¿no deberíamos darle la oportunidad? ¿Acaso no hay miles de farmacéuticos no-titulares, llenos de espíritu emprendedor, con ganas de lanzarse a la aventura y abrir su farmacia en núcleos donde ni siquiera hoy existe (precisamente por una ordenación restrictiva en exceso)? ¿Acaso el modelo navarro no ha demostrado que dejando actuar a la libre iniciativa empresarial hay pueblos como Artajona, de 1.731 habitantes, donde existen no una sino dos farmacias? Soy consciente de que este modelo perjudica seriamente los intereses económicos del resto de titulares, al favorecer un mayor reparto – así lo expresan sin reparos algunos responsables del CACOF, cuando apoyan el aplazamiento del concurso de nuevas farmacias en Andalucía -, pero lo cierto es que antes de dar por hecha la pérdida de capilaridad habría que comprobar si la libertad de establecimiento no traería, como en el caso navarro, una mejora en el acceso al medicamento en el medio rural.

Insisto, primero dejemos actuar a la libre competencia. Si algunos núcleos rurales suficientemente importantes quedan sin farmacia, entonces pongamos en marcha esos mecanismos para incentivar nuevas aperturas. Y en el resto del territorio, en los núcleos urbanos, no pongamos barreras para limitar artificialmente la competencia.

5 - LA REDUCCIÓN DEL GASTO PÚBLICO

Quienes defienden el actual modelo pretenden que la capacidad de reducción del gasto público farmacéutico está agotada, y que ningún modelo va a resultar tan barato al Estado como el vigente. Curiosamente, este mismo argumento lo utilizaban hace tres años, cuando el gasto público farmacéutico era un 20% superior al actual, por lo que se ha demostrado una y otra vez que es una afirmación interesada y sin fundamento estadístico.

Yo soy de los que creo que el sistema tiene, aun hoy en día, unas posibilidades de mejora importantísimas. A pesar de los esfuerzos de los sucesivos Gobiernos a lo que ha tocado gestionar esta crisis de la deuda pública (de la que, por cierto, todavía no hemos salido) lo cierto es que la reducción del déficit ha venido más por aumento de la presión fiscal que por una reducción efectiva del gasto público. En el sector es habitual señalar con el dedo en otra dirección, apuntando al sistema hospitalario, a los médicos, en general hacia otras partes del Sistema Nacional de Salud, alegando que “lo fácil” es meter mano a los medicamentos y a los farmacéuticos, pero que nadie se atreve a hincarle el diente a lo demás. Es rigurosamente cierto que el gasto farmacéutico es una de las partidas de gasto público que más ha descendido, y que si se hubieran aplicado medidas de igual eficacia a otros ámbitos de la gestión pública, el problema del déficit estaría solucionado. El Gobierno debe actuar también sobre otros ámbitos, sin duda, pero aquí en este blog hablamos de lo nuestro, del sector farmacéutico, y seguro que hay otros blogs para hablar de los asuntos de los demás.

Una mayor reducción del gasto farmacéutico es posible por diferentes vías, siendo la principal la continuidad del sistema de precios, que tan buenos resultados ha dado hasta la fecha. Pero también es posible, y necesaria, una reducción de los márgenes de distribución y dispensación. El nuevo modelo debería apretar las tuercas en este sentido, provocando un doble efecto. Por un lado, el mencionado enfriamiento del mercado, favorecedor de una transición gradual hacia el nuevo modelo. Por otro, una mayor exigencia a los mayoristas y a las farmacias, que los obligaría a racionalizar un sistema de aprovisionamientos obsoleto, con un exceso de capacidad instalada (sobre todo en el tramo mayorista) y con millones de Euros en sinergias por explotar. También incluiría en este ajuste, un alargamiento de los plazos de pago, como acicate para que el stock de medicamentos, tanto en farmacia como en mayorista, se ajuste al mínimo óptimo, evitando el despilfarro existente en el actual modelo.

La contracción del margen obligaría, insisto, a eliminar algunas ineficiencias del sector. Por ejemplo, la existencia de distribuidoras pequeñas y medianas, cuya subsistencia hoy en día obedece más a criterios políticos, regionalismos cuando no protagonismos personales, daría paso a un proceso de concentración similar al de las cajas de ahorros, con empresas más eficientes, eliminando duplicidades. Alguno pensará, ¿por qué debería la Administración promover la concentración, si lo sano es que exista una competencia variada? La respuesta es clara, la Administración no debería promover la concentración, pero está obligada a aumentar de manera continua – aunque sea gradualmente – la exigencia de eficiencia a un sector que se ha dormido en los laureles y que parece necesitar de un acicate para empezar a ser más competitivo. La situación actual, con la patronal Fedifar mirándose al ombligo y explicándonos lo importante que es la distribución mayorista, es sintomática de que la misma visión miope del farmacéutico titular se ha contagiado también a los gestores de las distribuidoras. Si el margen se ajusta y se elimina la reserva de propiedad, la distribución discurrirá por el mismo camino que las cajas de ahorros, optimizándose los recursos en detrimento de las manías regionalistas que  - como se ha demostrado en el sector financiero – tan poco benefician la competitividad de España.

Otras costumbres, como la excesiva dotación de stocks, esa frecuencia de pedidos descabellada e ineficiente, la aversión del farmacéutico a acotar su surtido y en general la cultura inmovilista en lo que a mejora de gestión se refiere (fuera de algún cursillo de escasa calidad de lo que en la jerga sectorial se denomina, equivocadamente, merchandising) irían poco a poco desapareciendo.

¿Por qué justifico ésta intervención estatal cuando el modelo se basa sobre todo una menor regulación? Alguno pensará que ambas cosas son incompatibles, pero no lo son. Esta reducción de márgenes no solo está justificada sino que la Administración está obligada a llevarla a cabo, ya que esas ineficiencias tienen un coste elevadísimo para las arcas públicas. Fíjense, de los 10.000 millones de Euros de gasto público en receta aproximadamente 3.500 millones de Euros es lo que nos cuesta al año a los españoles la distribución mayorista y minorista de los medicamentos. Con ese dinero, se alimenta un sistema que dista mucho de ser eficiente, donde a diario se retiran miles de cajas de medicamentos caducados, donde el farmacéutico se puede permitir mantener 2 ó 3 almacenes distribuidores y 3 ó 4 repartos al día, y trabajar con veinte marcas distintas del mismo genérico para satisfacer las apetencias de cada uno de los pacientes, como si esos caprichos fueran imprescindibles para su salud.

La mejora de la eficiencia del sistema y la reducción del gasto público farmacéutico debieran ser objetivos permanentes de cualquier Administración y, en los tiempos que corren, deben ser un elemento fundamental del nuevo modelo. Ya veo venir las críticas por la inclusión de este factor en mi modelo, pero créanme que es muy necesario para el país.

6 - LA PROBLEMÁTICA DE LOS PACIENTES CRÓNICOS, RESIDENCIALES Y DOMICILIARIOS

El nuevo modelo no se puede diseñar sin tener en cuenta la composición del consumo farmacéutico y de los pacientes. Un porcentaje altísimo de las recetas, del gasto público y de las operaciones de dispensación tienen que ver con personas mayores, la mayoría de ellos enfermos crónicos y polimedicados. Por otro lado, el modelo debería ayudar a la Administración en su esfuerzo por liberar camas de hospitales, favoreciendo la dispensación del medicamento a los pacientes residenciales y domiciliarios. El ex-consejero de Sanidad del Gobierno Vasco, Rafael Bengoa, intentó avanzar en este sentido la pasada legislatura, bien es cierto que sin implicar lo suficiente – quizás por falta de tiempo – a la farmacia.

El modelo debe ser diseñado pensando en los pacientes crónicos y debe contemplar un régimen especial para la dispensación a domicilio (incluyendo residencias), estableciendo unos requisitos para aquellas farmacias que quieran participar en esa actividad. La lógica dice que esta dispensación a domicilio se haría de manera mucho más eficiente desde un almacén centralizado, por lo que esa actividad debería combinar el control del paciente y de su medicación por parte de un farmacéutico, con un sistema de logística a domicilio eficaz y eficiente. No estamos hablando de situaciones de urgencia, sino de un suministro continuo y regular de medicamentos y otros suministros sanitarios (productos sanitarios, pañales, dietoterápicos, incluso oxígeno para hospitalizados a domicilio).

Creo sinceramente que en el futuro, el modelo farmacéutico evolucionará hacia la dispensación a domicilio de una manera clara, en detrimento de los puntos físicos de dispensación. Los pacientes residenciales, aquellos con movilidad reducida o, sencillamente, la propia sociedad, cada vez más acostumbrada a comprar las cosas por Internet y a recibirlas en su casa por medio de un mensajero, demandarán este cambio de modelo. La tecnología para hacerlo posible existe, los medios logísticos también. Por ello pienso que gradualmente evolucionaremos hacia un modelo de este tipo. ¿Y dónde está la atención farmacéutica, preguntarán algunos llevándose las manos a la cabeza? Pues estará, no lo duden, pero sin necesidad de ver la cara del farmacéutico (o viéndosela por una webcam).

Los posibles beneficios de un modelo de este tipo, bien gestionado, son enormes. En un post del mes de marzo sobre el asunto de la Comunidad Valenciana, he elaborado un poco más sobre este elemento, que considero de imprescindible consideración para el nuevo modelo.

LA IMPLANTACIÓN DEL NUEVO MODELO

Fuera de estos seis elementos básicos, insisto mucho en la necesidad de planificar bien la transición del modelo actual hacia un nuevo modelo. El diseño completo debería armarse desde el principio, de manera que los agentes que quieran participar y los que ya participan del modelo actual puedan tener una estabilidad y una seguridad jurídica a la hora de planificar sus inversiones o desinversiones. Improvisar o actuar con precipitación en este cambio puede llevar a un rotundo fracaso.

Por ello, creo que debería definirse con detalle el modelo y sus plazos de aplicación, estableciendo diferentes fases y regímenes transitorios, asentando cada etapa y valorando los resultados antes de dar el siguiente paso. El modelo es muy ambicioso, ya que pretende conjugar la eliminación de barreras con una mejora de los aspectos sanitarios y una reducción superior del gasto público. Alguno dirá que esto es imposible, pero yo pienso que no lo es y que como país debemos aspirar a tener un modelo perfecto, que sirva de ejemplo a otros. ¿Acaso no tenemos los recursos, el liderazgo y la motivación para llevar a cabo tan ambicioso cambio?  

CONCLUSIONES PRELIMINARES

En este post, que pretendía ser un esbozo y me ha quedado algo extenso, he tratado de trazar las líneas maestras de un nuevo modelo. A partir de aquí pretendo, con la ayuda de quien quiera participar en el debate abierto, desarrollar con algo más de detalle cada uno de los elementos y profundizar en los matices en próximos posts. Como siempre, quedo abierto a la crítica constructiva y dispuesto a rectificar si alguien me demuestra con argumentos razonados que estoy equivocado en mis planteamientos.