El farmacéutico, en la encrucijada

Lejos de disiparse las dudas sobre la futura Ley de Servicios Profesionales y si ésta eliminará la reserva de propiedad de la oficina de farmacia a favor del farmacéutico, la incertidumbre cada vez es mayor y los rumores afloran aprovechando este caluroso inicio de primavera.

Que la Ley de Servicios Profesionales está a punto de salir a la luz, en forma de Anteproyecto de Ley, parece cosa segura. Bruselas aprieta, los indicadores económicos no acaban de remontar el vuelo y los ministros de Economía y Hacienda empiezan a ser, de nuevo, protagonistas de las noticias (esto es, cuando les queda hueco tras la inevitable procesión de corruptos). El Presidente del Gobierno, a su manera, avisa de nuevos cambios. Luis de Guindos, concretando, dice que tratarán de eliminar barreras cuando consideren que no existen razones que justifiquen su existencia y cuando éstas únicamente se deriven de "tradición o de corporativismos". Algún farmacéutico ya se ha dado por aludido, con cierta visión de futuro. Incluso se baraja una fecha, el 26 de abril, para la presentación de una nueva batería de reformas estructurales entre las que podría incluirse el esperado Anteproyecto de Ley de Servicios Profesionales.

Solo quedaría, por tanto, disipar la duda de si la disposición final novena que se incluye en el borrador se mantendrá en la versión definitiva de la norma que salga de las Cortes. Dicha disposición final novena dispone la modificación del artículo 103.4 de la Ley 14/1986, cuya redacción actual es esta: "Solo los farmacéuticos podrán ser propietarios y titulares de las oficinas de farmacia abiertas al público". Con la entrada en vigor de la LSP, dicho artículo 103.4 quedaría redactado de esta manera: "Las oficinas de farmacia abiertas al público deberán contar con un director que será un farmacéutico responsable de garantizar el servicio a los usuarios". El texto completo del borrador lo tienen a su disposición en este enlace:

http://estatico.vozpopuli.com/upload/Javier_Ruiz/anteproyecto-ley-servicios.pdf

Llegados a este punto y ante la inminencia de lo que podía ser una revolución del sector farmacéutico, en sus tramos minorista y mayorista, entro de lleno en el asunto de este post de tono reflexivo.

El gasto farmacéutico a través de receta del SNS ascendió en febrero de 2013 a 719 millones de Euros. En el mismo mes de 2010, dicho gasto alcanzó los 1.027 millones de Euros. Después de tres años consecutivos de ajuste del gasto farmacéutico, esta partida ha bajado un 30%, que me atrevería a decir es un descenso superior al de cualquier otra partida de gasto corriente de las que conforman los Presupuestos Generales del Estado (quizás haya alguna, pero dudo que sea de una cuantía absoluta tan representativa). Y tampoco parece que esta tendencia vaya a cambiar, ya que se anuncia para mayo una nueva revisión a la baja de los precios de referencia.

Por otro lado, según datos de la Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles (FEFE), las Comunidades Autónomas adeudan a las farmacias más de 1.100 millones de Euros, lo que viene a representar un retraso en el pago de aproximadamente 41 días, si tomamos como referencia en gasto total de 2012. Hay que tener en cuenta que las farmacias, hasta 2011, estaban acostumbradas a cobrar los días 20 del mes siguiente a la dispensación (digamos que a 35 días de promedio), y así venía recogido en los convenios suscritos con las correspondientes consejerías de sanidad. Hoy en día, lo raro es encontrar una Comunidad Autónoma que esté al día en los pagos de las recetas.

Y para rematar la faena, ahora el Ministerio de Economía se empeña con la Ley de Servicios Profesionales, abriendo la propiedad de la oficina de farmacia a cualquier inversor. La eliminación de esta barrera de entrada - lo que los farmacéuticos llaman en tono de veneración "El Binomio" - augura un futuro todavía más negro, donde la competencia será cada vez más variada y profesional.

Así las cosas, cada vez es más fácil encontrar en las redes sociales farmacéuticos dueños de oficina de farmacia que reniegan de su faceta empresarial y suspiran por centrarse en su rol como profesionales sanitarios. La manifestación más oficial de esta tendencia es la propuesta que ha presentado recientemente la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC) y que pueden Vds. leer accediendo a este enlace:

http://www.sefac.org/files/private/documentos_sefac/documentos/InformeServProf_Interactive.pdf

Ser empresario

Lo cierto es que, les guste o no, el modelo español de farmacia se basa en la concesión de licencias a empresarios individuales, para que estos las exploten con todas sus consecuencias. Cierto es que ese negocio se desarrolla en un régimen protegido, con fuertes barreras de entrada y por tanto en un entorno de competencia muy limitado, pero en todo lo demás el farmacéutico titular es un empresario como todos los demás.

Aquellos farmacéuticos que eligieron abrir o comprar una oficina de farmacia, decidieron convertirse en empresarios, siendo ésta una decisión voluntaria y particular. El hecho de que, al tomarla, no analizaran con suficiente precaución los riesgos que iban asociados a esa inversión, no se puede considerar como atenuante. No voy a ser yo quien defienda la manera caótica y casi arbitraria de legislar de los sucesivos gobiernos, a golpe de Real decreto-ley, ni tampoco me parece bien que las CCAA incumplan sus compromisos de pago con sus proveedores. Pero la realidad es que todos los empresarios que contratan con el sector público se exponen a estos riesgos y los han sufrido en mayor o menor medida en los últimos años. La mayoría de los empresarios que no diversificaron suficiente y tenían demasiados huevos en la cesta de lo público, han terminado arruinados. Por supuesto, el principal culpable de esto es el propio Estado, pero también lo es el empresario. De hecho, cualquier negocio que tiene una porción mayoritaria de sus ventas concentrada en un sólo cliente - sea este la Administración o una empresa privada - se expone a este riesgo.

¿Qué quiero decir con ésto? Pues básicamente, que cuando el farmacéutico abrió su farmacia, sabía a qué atenerse. Sabía que, salvo que fuera capaz de desarrollar la parte privada de su negocio (lo que se denomina en la jerga "venta libre"), estaría expuesto a la voluntad de las administraciones central y autonómica. En el caso de algunas farmacias, principalmente las situadas en núcleos rurales, es prácticamente imposible diversificar porque hay poca demanda de productos de venta libre. Pero este detalle, al abrir la farmacia convirtiéndose - voluntariamente, insisto - en empresarios, también debían conocerlo.

Lo que intento decir es que, si somos empresarios, debemos asumir que en toda actividad empresarial existe un riesgo. Precisamente en el negocio de dispensación de fármacos en España, este riesgo ha sido hasta la fecha muy pequeño, y los empresarios han disfrutado de una racha muy prolongada de vacas gordas. Pero, en calidad de empresarios, de poco vale quejarse ahora que vienen las vacas flacas.

Alguno replicará - estoy seguro - que no, que los farmacéuticos no son empresarios, que son profesionales sanitarios. Se equivocan: Son profesionales sanitarios que se ganan la vida con los beneficios que les reporta el margen en la dispensación de fármacos. O lo que es lo mismo, son profesionales sanitarios metidos a empresarios.

Como todo empresario, cuando las cosas no le van bien en el negocio, algunos farmacéuticos reniegan ahora de su condición empresarial, pero esa condición no es de quita y pon. En el actual modelo farmacéutico, ese modelo mediterráneo que tanto se defiende, solo se puede ejercer la profesión de farmacéutico comunitario de una manera: Convirtiéndose en empresario y asumiendo todos los riesgos que ello conlleva, entre otros:

1. Que la administración tarde en pagar las recetas.

2. Comprar un medicamento y que este se rompa, se caduque, baje de precio o se quede fuera de la financiación.

3. Que cambie la ordenación y abran nuevas farmacias, repartiéndose las recetas entre ellas.

4. Que cambie la normativa y los márgenes del negocio se vean reducidos, o que se reduzca la demanda por efecto del copago.

5. Que los trabajadores se declaren el huelga al negociar el convenio colectivo.

6. Que suban los tipos de interés a los que está referenciado el préstamo que pidió para comprar la farmacia.

7. Que Hacienda suba el IVA, perjudicando la venta libre.

Como ven, ser empresario es un reto muy complejo, aunque se ejerza como tal en un sector aparentemente seguro, por su competencia atenuada y sus precios regulados.

Ser un profesional sanitario

Empiezo este apartado con una precisión terminológica importante. Ser profesional es algo que se le supone a cualquier profesional, sea del ramo sanitario o no. Nadie discutirá que tan profesional es el empleado de un laboratorio que se dedica a la investigación, como el adjunto que trabaja a sueldo en una farmacia, como el propio titular, como el farmacéutico hospitalario o cualquier otro farmacéutico funcionario de la consejería de sanidad de turno. Todos ellos son profesionales, y les presuponemos una actuación profesional en el ejercicio de sus facultades.

Pero parece que, ahora que el modelo empresarial aprieta y empieza a dar malos resultados, algunos empiezan a darse cuenta de que cada vez es más difícil ejercer adecuadamente esa función profesional. Se habla del sistema retributivo actual, admitiendo que éste "presenta problemas derivados del conflicto de intereses entre su actuación profesional y su retribución económica". Hace unos días se emitió en La Sexta el programa Salvados dedicado al mundo farmacéutico, donde se pretendió exponer las vergüenzas de un sistema donde priman los intereses económicos, dejando - afortunadamente para el maltrecho colectivo farmacéutico - sin mencionar que los farmacéuticos también se benefician del efecto #sobremedicados.

Pero no solo es el sistema retributivo lo que genera el conflicto, sino el alto precio pagado por el traspaso de la farmacia, un precio sobrevalorado al basarse en previsiones que no se han cumplido. De esto hablé largo y tendido en mi primer post. Lo que genera el conflicto, en suma, es la propia condición empresarial.

Volvemos a encontrarnos con la supuesta independencia del titular, derivada de su condición de farmacéutico, y queda claro que el actual modelo retributivo no la garantiza. Esto no solo lo pienso yo, sino que se desprende de la lectura de la justificación de un nuevo modelo retributivo en el documento de SEFAC que les he indicado anteriormente.

Entonces, presentados con esta cruda realidad, obligados a aceptar que la vida del empresario es difícil de compaginar con la faceta profesional, caben varias posturas:

1. La primera, que parece que es la que mantienen el CGCOF y la FEFE, es negar la mayor y apostar por la continuidad del actual modelo. Es decir, emular a la orquesta del Titanic. Su postura parece obedecer a una sencilla razón, que piensan que mantener el modelo puede seguir siendo más lucrativo que adoptar un modelo de remuneración por servicios.

2. La segunda, aceptar que la condición de empresario, con el actual sistema de remuneración, puede condicionar la labor profesional y abogar por un modelo de retribución por servicios que garantice mejor la independencia. Esta postura, que es la que ha adoptado SEFAC, tiene un riesgo importante ya que al admitir que el farmacéutico no es incorruptible y que el modelo actual no garantiza su independencia, se anula uno de los principales argumentos en defensa del Binomio.

3. Hay una tercera versión, que es pedir que se mantenga el modelo actual, pero con un menor peso del margen de dispensación y un complemento por prestación de servicios. Esta opción, aparentemente equilibrada, no deja de ser una versión descafeinada de la primera, aunque puede plantearse como un paso intermedio.

En todo caso, y centrándome en la segunda, aceptemos que este nuevo modelo de remuneración terminase  convirtiendo al farmacéutico en un profesional sanitario puro, sin tentaciones económicas y centrado en su labor asistencial. Ya he dicho en Twitter y lo reitero que esta me parece una propuesta interesante, sobre todo como alternativa - y por tanto defensa - a la liberalización. Es coherente, porque renuncia al jugoso margen del 27,8% y a la tentación de los descuentos, en favor de un modelo de retribución que solo premiaría el trabajo. Es mejor garante de la independencia del farmacéutico que el modelo actual, que como he dicho muchas veces solo la garantiza en la imaginación de algunos farmacéuticos. Y, además, es compatible con el objetivo de reducción del gasto público.

Lo que me ocurre con este modelo es que trato de visualizar a ese farmacéutico centrado en su labor profesional y cobrando por acto sanitario, y acabo viendo un potencial funcionario. Además, me da la sensación de que en este modelo retributivo, las barreras al libre establecimiento están todavía menos justificadas, ya que lo ideal sería que proliferaran los establecimientos farmacéuticos, donde cada profesional ejerciera libremente, lo mismo que los médicos, su labor sanitaria. Lo mismo que los médicos, una parte de su trabajo estaría remunerado por el Estado y otra por los propios pacientes.

También me resulta complicado pensar que estos profesionales deban o puedan asumir el coste financiero y el riesgo de comprar y vender los medicamentos sin margen. En esto parece coincidir el documento de SEFAC, que ya apunta que para los medicamentos caros sería la Administración la propietaria de los medicamentos, quedando el farmacéutico como mero custodio de los mismos. Al final, tiendo a pensar que el farmacéutico terminaría por no comprar ni vender, y me cuesta mucho pensar en cómo sería el control de toda esa mercancía de propiedad pública, en depósito privado.

En suma, me parece que a la larga este modelo retributivo sería incompatible con el actual modelo de farmacia y terminaría por convertir a los farmacéuticos en profesionales a sueldo de la Administración. Y ya sabemos que, cobren un fijo mensual o por acto prestado, los profesionales a sueldo de la Administración se llaman funcionarios públicos.

No me alcanza la imaginación para pensar qué ocurriría con toda la cadena de distribución del medicamento, y cómo contratarán las distribuidoras con las CCAA, si es que a estas les queda un papel. Como ven es un tema bonito e interesante sobre el que espero las aportaciones de mis lectores, comentando este post o a través de Twitter. 

Conclusiones

Como conclusión, me atrevo a sentenciar que el papel empresarial que actualmente ocupan los farmacéuticos titulares es difícilmente compatible con el modelo profesional que propone SEFAC. En ese sentido, es una defensa coherente frente a la liberalización pero también supone admitir que el modelo actual está agotado.

La dificultad de transformar el actual modelo es grande, tanto que creo que resultará imposible. No conozco ningún país occidental en el que los farmacéuticos no sean empresarios cuyos beneficios dependan en mayor o menor medida del margen de dispensación, y dudo que España vaya a ser el primero en dar ese paso. Más aun cuando los propios farmacéuticos - o al menos sus dos principales plataformas - no parecen estar dispuestos a abordar ese cambio.

La pena es que este debate no se hubiera abierto hace 5 años, cuando hubiera sido más oportuno. Ahora, me temo que llega tarde.

Construyendo un Nuevo Modelo para la oficina de farmacia española

Nota del autor: El 6 de abril de 2013, he modificado este post que originalmente publiqué el 29 de enero de 2013, para introducir nuevos elementos que se me han ocurrido en el curso del debate.

Antes de nada, quiero mandar un respetuoso saludo a quienes han calificado este blog como “la mayor amenaza para el modelo mediterráneo de farmacia en las redes sociales”. Mal futuro le espera al modelo vigente si aquellos a los que se ha encomendado su defensa reaccionan con tan exagerada alarma ante lo que no deja de ser una iniciativa individual, más filosófica que otra cosa, y que se ha difundido mayoritariamente gracias al boca a boca provocado precisamente por sus detractores. Tampoco es para tanto. 6.500 visitas y 200 comentarios en dos semanas es un resultado muy motivador para quien escribe, pero no creo que sean suficientes para hacer tambalear su modelo mediterráneo. Si el cambio se produce, no será tanto por lo que yo u otros detractores del modelo hayamos podido escribir, sino por su propia postura inmovilista y por lo evidentes que resultan sus argumentos a los ojos de cualquier ciudadano con un poco de perspectiva.

Concluido este saludo, empiezo con el post de hoy. A lo largo de las primeras dos semanas de vida de éste blog he tratado de explicar cuál es la situación actual de la farmacia española en relación a una potencial eliminación de barreras a la libre competencia. Desde algunos frentes se me achaca, no sin cierta razón, que me he limitado a exponer las maldades del modelo actual, sin aportar soluciones alternativas concretas (más allá de alguna provocación, como la de nacionalizar la farmacia, a la que casi nadie ha entrado).

Sin ninguna pretensión de sentar cátedra, voy a tratar de elaborar en los próximos posts un posible modelo de futuro para la oficina de farmacia española. Para ello, cuento con la colaboración de todos mis lectores y followers de Twitter. En contra de lo que algunos piensan, no soy una persona de mente cerrada. Al contrario, el roce con diferentes usuarios y comentaristas a lo largo de estas dos semanas, me ha hecho reflexionar y suavizar algunas de mis posturas originales, netamente liberales.

Empiezo enumerando brevemente en este post los seis elementos fundamentales que, a mi juicio, debería incorporar este nuevo modelo:

1 - LA SALUD DEL CIUDADANO

Empecemos por lo más importante, que es la salud del ciudadano. Y hablemos de ciudadano en sentido amplio, no solo de pacientes sino de los que pueden llegar a serlo o no en función del papel que le demos al farmacéutico en la prevención. El modelo de futuro no se puede concebir sin la aspiración de mejorar los aspectos sanitarios y asistenciales del modelo presente. El argumento principal de quienes se oponen al cambio es que el modelo actual es el mejor de los posibles desde el punto de vista sanitario. Esta afirmación es falsa y denota una falta de humildad preocupante en quienes la realizan.

¿Acaso el modelo actual no tiene muchos aspectos de mejora en lo sanitario? ¿Porqué no es posible pensar en un modelo que aporte soluciones y mejoras, y tratar de hacerlo compatible con el resto de elementos fundamentales?

Dentro de este elemento, yo apuntaría al menos tres elementos, si bien la lista puede ser mucho más larga (y aprovecho para invitar a mis lectores a realizar sus aportaciones en este ámbito, desde su conocimiento, seguramente más profundo que el mío, de este asunto).

1. El papel del farmacéutico dentro del sistema sanitario, estableciendo y regulando su papel en el control farmacoterapéutico, ampliando y desarrollando el concepto de atención farmacéutica, llenando de contenido el papel de la oficina de farmacia como centro de salud, formalizando mecanismos para la interacción con el médico a través de los hospitales y centros de atención primaria, etc.
2. Homogeneizar e implantar herramientas informáticas en red para facilitar la participación del farmacéutico en la monitorización de los pacientes, tanto ambulatorios como asistidos en su domicilio o en residencias, aprovechando para estandarizar los sistemas de receta electrónica e historial médico electrónico.
3. Mejora del control sanitario del farmacéutico, aumento de la exigencia de la inspección sanitaria para evitar incumplimientos de la normativa (medicamentos sin receta, fraude al SNS, etc.), mayor trazabilidad y control de las transacciones con medicamentos, en especial aquellas que exceden el ámbito de dispensación al paciente. Este aumento del control sanitario es imprescindible ya en el actual modelo, y lo sería más en el nuevo, al introducirse en el sistema inversores de variado pelaje, algunos de los cuales podrían tener tentaciones no tan sanitarias. No olvidemos el país en que vivimos. 

2 - LA LIBRE COMPETENCIA

Desde mi punto de vista, la libertad de establecimiento de oficinas de farmacia debe ser un elemento fundamental del nuevo modelo. La propiedad de las farmacias debe estar abierta a toda la ciudadanía, a inversores nacionales y extranjeros, empresarios individuales, pymes, cooperativas y grandes corporaciones, por varios motivos. Cualquier ciudadano, sea o no farmacéutico, sea o no español, debe tener acceso a la propiedad de la oficina de farmacia, como lo tiene ya a la propiedad de un laboratorio, de una clínica privada o de otros negocios del ámbito sanitario.

El primero, que la libertad de empresa es un principio constitucional de nuestra democracia, tan importante como otros, y una de las bases del proyecto europeo que tanto progreso ha traído a nuestro país.  Como tal, debe estar presente en todos los ámbitos económicos, en la medida de lo posible, y cualquier limitación debe estudiarse con cautela para evitar privilegios innecesarios.

El segundo, que está constatado que la libre competencia – adecuadamente vigilada – es el motor más importante del progreso y la competitividad de las empresas, las industrias y los países. La existencia de competidores es un acicate que obliga a optimizar, a mejorar continuamente los procesos y los productos, a innovar, a reducir los costes de operación y todo ello contribuiría sin lugar a dudas a un sistema más eficiente. Las limitaciones a la competencia tienden a crear empresas y sectores inmovilistas, reacios al cambio y a la mejora, y con muchos vicios adquiridos, como ocurre en el actual modelo farmacéutico.

El tercero, que todos los demás eslabones de la cadena del medicamento están ya abiertos a la libre competencia. Si la fabricación y la distribución mayorista compiten libremente y su propiedad está abierta a cualquiera, ¿por qué no lo habría de estar la dispensación del medicamento?

Por tanto, el modelo de futuro incluiría la eliminación de la reserva de propiedad, una revisión de los modelos de ordenación que favorezca una mayor libertad de apertura y en general, las modificaciones normativas que sean necesarias para generar un entorno de sana competencia.

La desregulación completa de un sector como el farmacéutico podría dar lugar, sin embargo, a situaciones indeseadas, como las que se han dado en otros países donde esta apertura se ha realizado “a las bravas” y sin un adecuado control de las prácticas contrarias a la competencia. Lo que no se debería hacer, a mi modo de ver, es favorecer que precisamente por promover la competencia, se genere un nuevo ecosistema que favorezca la proliferación de prácticas colusorias contrarias a la misma. Para evitar esto, propongo varias ideas:

1. La transición hacia el nuevo modelo debería ser gradual, y el control por parte de la Comisión Nacional de la Competencia muy estricto y especialmente vigilante en la fase inicial.
2. El incremento del control sanitario, comentado en el punto anterior, debería disuadir a quienes pretendan poner los intereses económicos por encima de los sanitarios.
3. El atractivo del mercado de dispensación debería rebajarse para evitar un sobrecalentamiento, manteniendo un sistema regulado de precios, estableciendo estrictas limitaciones al “mercadeo” de medicamentos y reduciendo los márgenes de dispensación y distribución mayorista para generar un entorno “duro” para aquellos que puedan pretender dar un pelotazo. El modelo resultante debe ser rentable para aquellos que sepan ser eficientes, pero menos atractivo de lo que es ahora, de manera que se enfríe el proceso de entrada de nuevos jugadores.

A mi modo de ver, una vez eliminada la reserva de propiedad, el modelo de concesión de licencias debería sufrir una importante transformación. Podría ser el momento idóneo para aplicar un sistema similar al de otras concesiones, donde estas tengan un plazo de duración acotado – eliminando así la perpetuación por la vía hereditaria – y donde el licenciatario deba pagar un precio a la Administración a cambio de la explotación de esa licencia. Puesto que la apertura de nuevos establecimientos estaría menos limitada que ahora, el precio no debería ser excesivamente elevado y serviría meramente como freno a aquellos que pretendan movimientos especulativos o proyectos cortoplacistas.

3 - CONTROL DE PRECIOS EN COMPETENCIA

El sistema de precios regulados por el Ministerio de Sanidad, combinando prescripción por principio activo con la referencia del precio menor dentro de cada agrupación homogénea, me parece uno de los inventos más útiles de la Administración Pública sanitaria en el ámbito farmacéutico. No comparto, sin embargo, la idea de las subastas a la andaluza, ya que aunque a corto plazo pueden producir un ahorro importante, a largo tienden a acentuar la concentración en el sector fabricante, reduciendo la competencia en un eslabón de la cadena que hoy cuenta con un entorno competitivo variado y muy saludable.

La paulatina eliminación de barreras al libre establecimiento de farmacias no debería, a mi entender, llevarnos por inercia a una desregulación de precios que visto lo visto en otros países, podría generar un efecto contrario al deseado. Otra cosa es que se siga avanzando en la mejora del sistema actual, simplificando su funcionamiento y evitando la constante modificación de precios, que dificulta la optimización de la gestión de aprovisionamientos en toda la cadena de suministro. Sin duda, el sistema actual no es el perfecto, pero constituye un punto de partida interesante sobre el que construir.

Por otro lado, aprovechando el cambio de modelo, habría que regular de manera diferente las garantías de independencia en la dispensación. Si se quiere mantener el actual sistema, permitiendo a los laboratorios hacer descuentos para tener un baremo fiable de cara a modular las bajadas de precios, habría que modificar la normativa y aceptar que el farmacéutico pueda introducir un cierto componente económico en sus decisiones, respetando la prescripción del médico. Este paso me parece peligroso y me genera serias dudas, pero la alternativa, erradicar toda posibilidad de descuento en medicamentos, podría tener efectos negativos al entorpecer la competencia entre fabricantes, y la presión a la baja de los precios sería menor.

Por último, algunos de mis seguidores de Twitter me han inspirado una idea que sería interesante estudiar o introducir en el modelo. Esta no es otra que la posibilidad de que el propio farmacéutico realice descuentos a los pacientes sobre un PVP regulado (que lógicamente sería el máximo legal). Con este sistema el gasto público seguiría optimizándose con nuevas bajadas de los precios regulados, que se irían ajustando gracias a la triple competencia entre laboratorios, distribuidores y farmacias. El paciente/consumidor se vería muy beneficiado por esta competencia, ya que el coste de los tratamientos podría ser sustancialmente más barato. Esta posibilidad de hacer descuentos solo tiene un pero, que con esos descuentos se promueva innecesariamente el consumo de medicamentos. Sin embargo, creo que los beneficios de este cambio superarían a los posibles perjuicios. Al fin y al cabo, nuestra cultura médica y social ya parece llevarnos indefectiblemente hacia un abuso de los medicamentos, y si eso ha de frenarse, será por un control de la prescripción médica.

4 - LA ACCESIBILIDAD DEL MEDICAMENTO

La completa liberalización de la ordenación farmacéutica podría traer, a medio plazo, una concentración de establecimientos en torno a los núcleos importantes de población, con el riesgo de desabastecimiento de las zonas menos pobladas. Este fenómeno se observa en otros países y sectores donde la ordenación es libre y en un país tan grande y con la escasa densidad de población que existe en gran parte del territorio, podría ser un paso atrás frente al actual modelo.

Si, como proponía en el segundo apartado (libre competencia), se reducen los márgenes para enfriar el mercado y suavizar el proceso de transición, podrían producirse cierres de farmacias en determinados núcleos rurales. Como decía al principio, soy una persona de mente abierta y las reflexiones de algunos boticarios de pueblo (lo digo con cariño, sin ningún ánimo despectivo hacia lo rural), me han llevado a cuestionarme el asunto, hasta el punto que he considerado oportuno añadir como elemento fundamental la accesibilidad del medicamento.

En este sentido, la Administración debería – dentro de la norma general de libre establecimiento – planificar la cobertura geográfica de las zonas de baja densidad de población, estableciendo mecanismos para favorecer la implantación de farmacias en esas zonas. Lógicamente, habría que establecer una dimensión mínima (no puede haber farmacias en cada aldea de España, el país no tiene recursos para ello) y una dimensión máxima (no se debe subvencionar aquellas zonas donde haya demanda para desarrollar un negocio viable con las reglas del juego generales, esto es, en libre competencia).

Dentro de este rango, el principio general siempre sería la libertad de establecimiento. Únicamente en aquellas zonas donde la iniciativa privada no haya generado aperturas de farmacia, se podrían buscar fórmulas para incentivar esa apertura. Quizás el argumento de la capilaridad se caería por su propio peso al dejar actuar al mercado, quizás no. Pero, ¿no deberíamos darle la oportunidad? ¿Acaso no hay miles de farmacéuticos no-titulares, llenos de espíritu emprendedor, con ganas de lanzarse a la aventura y abrir su farmacia en núcleos donde ni siquiera hoy existe (precisamente por una ordenación restrictiva en exceso)? ¿Acaso el modelo navarro no ha demostrado que dejando actuar a la libre iniciativa empresarial hay pueblos como Artajona, de 1.731 habitantes, donde existen no una sino dos farmacias? Soy consciente de que este modelo perjudica seriamente los intereses económicos del resto de titulares, al favorecer un mayor reparto – así lo expresan sin reparos algunos responsables del CACOF, cuando apoyan el aplazamiento del concurso de nuevas farmacias en Andalucía -, pero lo cierto es que antes de dar por hecha la pérdida de capilaridad habría que comprobar si la libertad de establecimiento no traería, como en el caso navarro, una mejora en el acceso al medicamento en el medio rural.

Insisto, primero dejemos actuar a la libre competencia. Si algunos núcleos rurales suficientemente importantes quedan sin farmacia, entonces pongamos en marcha esos mecanismos para incentivar nuevas aperturas. Y en el resto del territorio, en los núcleos urbanos, no pongamos barreras para limitar artificialmente la competencia.

5 - LA REDUCCIÓN DEL GASTO PÚBLICO

Quienes defienden el actual modelo pretenden que la capacidad de reducción del gasto público farmacéutico está agotada, y que ningún modelo va a resultar tan barato al Estado como el vigente. Curiosamente, este mismo argumento lo utilizaban hace tres años, cuando el gasto público farmacéutico era un 20% superior al actual, por lo que se ha demostrado una y otra vez que es una afirmación interesada y sin fundamento estadístico.

Yo soy de los que creo que el sistema tiene, aun hoy en día, unas posibilidades de mejora importantísimas. A pesar de los esfuerzos de los sucesivos Gobiernos a lo que ha tocado gestionar esta crisis de la deuda pública (de la que, por cierto, todavía no hemos salido) lo cierto es que la reducción del déficit ha venido más por aumento de la presión fiscal que por una reducción efectiva del gasto público. En el sector es habitual señalar con el dedo en otra dirección, apuntando al sistema hospitalario, a los médicos, en general hacia otras partes del Sistema Nacional de Salud, alegando que “lo fácil” es meter mano a los medicamentos y a los farmacéuticos, pero que nadie se atreve a hincarle el diente a lo demás. Es rigurosamente cierto que el gasto farmacéutico es una de las partidas de gasto público que más ha descendido, y que si se hubieran aplicado medidas de igual eficacia a otros ámbitos de la gestión pública, el problema del déficit estaría solucionado. El Gobierno debe actuar también sobre otros ámbitos, sin duda, pero aquí en este blog hablamos de lo nuestro, del sector farmacéutico, y seguro que hay otros blogs para hablar de los asuntos de los demás.

Una mayor reducción del gasto farmacéutico es posible por diferentes vías, siendo la principal la continuidad del sistema de precios, que tan buenos resultados ha dado hasta la fecha. Pero también es posible, y necesaria, una reducción de los márgenes de distribución y dispensación. El nuevo modelo debería apretar las tuercas en este sentido, provocando un doble efecto. Por un lado, el mencionado enfriamiento del mercado, favorecedor de una transición gradual hacia el nuevo modelo. Por otro, una mayor exigencia a los mayoristas y a las farmacias, que los obligaría a racionalizar un sistema de aprovisionamientos obsoleto, con un exceso de capacidad instalada (sobre todo en el tramo mayorista) y con millones de Euros en sinergias por explotar. También incluiría en este ajuste, un alargamiento de los plazos de pago, como acicate para que el stock de medicamentos, tanto en farmacia como en mayorista, se ajuste al mínimo óptimo, evitando el despilfarro existente en el actual modelo.

La contracción del margen obligaría, insisto, a eliminar algunas ineficiencias del sector. Por ejemplo, la existencia de distribuidoras pequeñas y medianas, cuya subsistencia hoy en día obedece más a criterios políticos, regionalismos cuando no protagonismos personales, daría paso a un proceso de concentración similar al de las cajas de ahorros, con empresas más eficientes, eliminando duplicidades. Alguno pensará, ¿por qué debería la Administración promover la concentración, si lo sano es que exista una competencia variada? La respuesta es clara, la Administración no debería promover la concentración, pero está obligada a aumentar de manera continua – aunque sea gradualmente – la exigencia de eficiencia a un sector que se ha dormido en los laureles y que parece necesitar de un acicate para empezar a ser más competitivo. La situación actual, con la patronal Fedifar mirándose al ombligo y explicándonos lo importante que es la distribución mayorista, es sintomática de que la misma visión miope del farmacéutico titular se ha contagiado también a los gestores de las distribuidoras. Si el margen se ajusta y se elimina la reserva de propiedad, la distribución discurrirá por el mismo camino que las cajas de ahorros, optimizándose los recursos en detrimento de las manías regionalistas que  - como se ha demostrado en el sector financiero – tan poco benefician la competitividad de España.

Otras costumbres, como la excesiva dotación de stocks, esa frecuencia de pedidos descabellada e ineficiente, la aversión del farmacéutico a acotar su surtido y en general la cultura inmovilista en lo que a mejora de gestión se refiere (fuera de algún cursillo de escasa calidad de lo que en la jerga sectorial se denomina, equivocadamente, merchandising) irían poco a poco desapareciendo.

¿Por qué justifico ésta intervención estatal cuando el modelo se basa sobre todo una menor regulación? Alguno pensará que ambas cosas son incompatibles, pero no lo son. Esta reducción de márgenes no solo está justificada sino que la Administración está obligada a llevarla a cabo, ya que esas ineficiencias tienen un coste elevadísimo para las arcas públicas. Fíjense, de los 10.000 millones de Euros de gasto público en receta aproximadamente 3.500 millones de Euros es lo que nos cuesta al año a los españoles la distribución mayorista y minorista de los medicamentos. Con ese dinero, se alimenta un sistema que dista mucho de ser eficiente, donde a diario se retiran miles de cajas de medicamentos caducados, donde el farmacéutico se puede permitir mantener 2 ó 3 almacenes distribuidores y 3 ó 4 repartos al día, y trabajar con veinte marcas distintas del mismo genérico para satisfacer las apetencias de cada uno de los pacientes, como si esos caprichos fueran imprescindibles para su salud.

La mejora de la eficiencia del sistema y la reducción del gasto público farmacéutico debieran ser objetivos permanentes de cualquier Administración y, en los tiempos que corren, deben ser un elemento fundamental del nuevo modelo. Ya veo venir las críticas por la inclusión de este factor en mi modelo, pero créanme que es muy necesario para el país.

6 - LA PROBLEMÁTICA DE LOS PACIENTES CRÓNICOS, RESIDENCIALES Y DOMICILIARIOS

El nuevo modelo no se puede diseñar sin tener en cuenta la composición del consumo farmacéutico y de los pacientes. Un porcentaje altísimo de las recetas, del gasto público y de las operaciones de dispensación tienen que ver con personas mayores, la mayoría de ellos enfermos crónicos y polimedicados. Por otro lado, el modelo debería ayudar a la Administración en su esfuerzo por liberar camas de hospitales, favoreciendo la dispensación del medicamento a los pacientes residenciales y domiciliarios. El ex-consejero de Sanidad del Gobierno Vasco, Rafael Bengoa, intentó avanzar en este sentido la pasada legislatura, bien es cierto que sin implicar lo suficiente – quizás por falta de tiempo – a la farmacia.

El modelo debe ser diseñado pensando en los pacientes crónicos y debe contemplar un régimen especial para la dispensación a domicilio (incluyendo residencias), estableciendo unos requisitos para aquellas farmacias que quieran participar en esa actividad. La lógica dice que esta dispensación a domicilio se haría de manera mucho más eficiente desde un almacén centralizado, por lo que esa actividad debería combinar el control del paciente y de su medicación por parte de un farmacéutico, con un sistema de logística a domicilio eficaz y eficiente. No estamos hablando de situaciones de urgencia, sino de un suministro continuo y regular de medicamentos y otros suministros sanitarios (productos sanitarios, pañales, dietoterápicos, incluso oxígeno para hospitalizados a domicilio).

Creo sinceramente que en el futuro, el modelo farmacéutico evolucionará hacia la dispensación a domicilio de una manera clara, en detrimento de los puntos físicos de dispensación. Los pacientes residenciales, aquellos con movilidad reducida o, sencillamente, la propia sociedad, cada vez más acostumbrada a comprar las cosas por Internet y a recibirlas en su casa por medio de un mensajero, demandarán este cambio de modelo. La tecnología para hacerlo posible existe, los medios logísticos también. Por ello pienso que gradualmente evolucionaremos hacia un modelo de este tipo. ¿Y dónde está la atención farmacéutica, preguntarán algunos llevándose las manos a la cabeza? Pues estará, no lo duden, pero sin necesidad de ver la cara del farmacéutico (o viéndosela por una webcam).

Los posibles beneficios de un modelo de este tipo, bien gestionado, son enormes. En un post del mes de marzo sobre el asunto de la Comunidad Valenciana, he elaborado un poco más sobre este elemento, que considero de imprescindible consideración para el nuevo modelo.

LA IMPLANTACIÓN DEL NUEVO MODELO

Fuera de estos seis elementos básicos, insisto mucho en la necesidad de planificar bien la transición del modelo actual hacia un nuevo modelo. El diseño completo debería armarse desde el principio, de manera que los agentes que quieran participar y los que ya participan del modelo actual puedan tener una estabilidad y una seguridad jurídica a la hora de planificar sus inversiones o desinversiones. Improvisar o actuar con precipitación en este cambio puede llevar a un rotundo fracaso.

Por ello, creo que debería definirse con detalle el modelo y sus plazos de aplicación, estableciendo diferentes fases y regímenes transitorios, asentando cada etapa y valorando los resultados antes de dar el siguiente paso. El modelo es muy ambicioso, ya que pretende conjugar la eliminación de barreras con una mejora de los aspectos sanitarios y una reducción superior del gasto público. Alguno dirá que esto es imposible, pero yo pienso que no lo es y que como país debemos aspirar a tener un modelo perfecto, que sirva de ejemplo a otros. ¿Acaso no tenemos los recursos, el liderazgo y la motivación para llevar a cabo tan ambicioso cambio?  

CONCLUSIONES PRELIMINARES

En este post, que pretendía ser un esbozo y me ha quedado algo extenso, he tratado de trazar las líneas maestras de un nuevo modelo. A partir de aquí pretendo, con la ayuda de quien quiera participar en el debate abierto, desarrollar con algo más de detalle cada uno de los elementos y profundizar en los matices en próximos posts. Como siempre, quedo abierto a la crítica constructiva y dispuesto a rectificar si alguien me demuestra con argumentos razonados que estoy equivocado en mis planteamientos.

La farmacia valenciana ante el Decreto-ley 2/2013

El pasado 1 de marzo la Generalitat Valenciana emitió el Decreto-ley 2/2013, una modificación sustancial del marco de relación con la farmacia comunitaria valenciana que, potencialmente, puede generar un escenario radicalmente distinto del que conocemos hasta ahora. Digo potencialmente porque lo cierto es que la Generalitat no concreta sus pretensiones, sino que se limita a establecer un marco legislativo que le permita hacer lo que en cada momento se ajuste más a sus intereses.

Me parece que el Decreto-ley en cuestión tiene elementos muy interesantes para el interés general - en la medida en que puede contribuir a racionalizar el gasto farmacéutico - pero me da pena la manera en que se ha legislado, ya que parece evidente el carácter de represalia y, una vez más, nuestros gobernantes utilizan figuras legislativas que deberían estar reservadas a casos de urgencia para saltarse una tramitación parlamentaria en la que el proceso podría enriquecerse o al menos contrastarse. Pero eso, en fin, es una costumbre que tienen los dos grandes partidos que alternan el Gobierno, para nuestra desgracia.

Matices aparte, el aspecto que más me interesa de esta norma es aquel que se expone en el artículo 6, que transcribo:

Procedimientos especiales para la administración y dispensación de productos Farmacéuticos.

1. La Agència Valenciana de Salut seleccionará y motivará los productos farmacéuticos donde se realizará una entrega directa a los asegurados y beneficiarios del Sistema Nacional de Salud tanto en los centros sanitarios, centros sociosanitarios o su extensión al domicilio, especialmente en aquellos supuestos fomentados por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para los productos que por sus características sean susceptible de mecanismos de compra conjunta y centralizada.

2. La Agència Valenciana de Salut determinará los programas de personalización del seguimiento farmacoterapéutico del paciente que deberán incluir la selección de la población diana y, en su caso, la preparación de dispositivos de dispensación individualizados, especialmente en la atención sociosanitaria y en el seguimiento de enfermos crónicos y polimedicados.

Desconozco el dato exacto - seguro que alguno de mis lectores nos puede ilustrar - pero es lógico pensar que un porcentaje muy importante del gasto público farmacéutico proviene de las personas mayores que viven en residencias. Estos pacientes se caracterizan mayoritariamente por ser enfermos crónicos, cuya medicación es estable, continua y en la mayoría de los casos incluye más de un fármaco (de ahí la denominación de polimedicados).

Curiosamente, en el caso de los productos sanitarios (no de los medicamentos), existen centrales de compras públicas que abastecen a las residencias. En el caso de la Generalitat Valenciana, un ejemplo es el programa SUPRO. Es decir, a través de un sistema centralizado se buscan sinergias en el abastecimiento a los centros sociosanitarios. Sin embargo, en el caso de los medicamentos, no existe tal posibilidad ya que las residencias no cuentan con su propia farmacia y deben abastecerse a través de una farmacia comunitaria u hospitalaria, siendo mayoritario el abastecimiento en nuestro país a través de las primeras. Lo que busca este artículo 6, entre otras cosas, es legislar para que los centros sociosanitarios puedan ser abastecidos de medicamentos sin tener que pasar por una farmacia comunitaria.

Ya está el Sr. Milton fastidiando a los boticarios, pensará alguno, como siempre. Pero no se trata de fastidiar a nadie, sino de buscar la manera más eficiente desde el punto de vista de coste y más eficaz desde el punto de vista sanitario y de seguridad para administrar su medicación a los pacientes residenciales.

Fíjense cómo funciona el sistema actual. Una farmacia abastece a una o varias residencias, mediante acuerdos que pueden ser más o menos estables en el tiempo. El volumen relativamente pequeño de esta actividad, junto con la incertidumbre respecto a la permanencia en el tiempo de ese acuerdo de abastecimiento, hacen poco factibles las inversiones por parte de los farmacéuticos. Por ello, la actividad de dispensación y control se realiza de forma mayoritariamente manual y en muchos casos partiendo de un envase estándar, esto es, una caja con 20 ó 40 comprimidos emblistados para su uso doméstico. Es decir, el propio farmacéutico, o alguno de sus empleados, vacía los comprimidos en un SPD (sistema personalizado de dispensación) que no es más que una bandeja con un hueco para cada día de la semana y para los periodos mañana, mediodía, noche (o desayuno, comida, cena, como Vds. prefieran).

La primera duda que surge para los profanos en la materia es si, después de ver los procedimientos que se aplican en la fabricación, donde el medicamento se manipula en condiciones de extremo control a lo largo de todo el proceso, no sería también exigible que el farmacéutico y sus empleados manipularan los medicamentos y SPD en condiciones similares (por ejemplo, en lo que se denomina una sala blanca).

La segunda es si es lógico que el coste de emblistar y empaquetar el medicamento se desperdicie de semejante manera, y no sería exigible que el sistema partiera siempre de un envase clínico (para entendernos un bote de comprimidos de mil unidades, sin blister).

Quiero decir, en resumen, que si aceptamos que ésta actividad quede en manos de la farmacia comunitaria, al menos debería haber una mayor exigencia sanitaria y de eficiencia en todo el proceso. Pero pretendo ir más allá: ¿No sería más barato para el Estado, que es quien tiene que pagar los medicamentos, si ésta actividad se realizara de manera centralizada, en instalaciones automatizadas, aprovechando la tecnología existente y las economías de escala que hoy en día se desaprovechan? ¿No habría un mayor control, no solo de la manipulación del fármaco, sino de la adecuada dispensación del mismo? ¿Conociendo las necesidades de tratamiento por adelantado, a través de los sistemas de receta electrónica, no se ahorraría además mucho dinero al eliminar stocks, evitando de paso posibles desabastecimientos, ya que la demanda se conocería de antemano y sería - al menos parcialmente - planificable?

Quizás estas sean algunas de las razones que han impulsado a la Generalitat a promover esta modificación del marco legal, quizás sea simplemente una vendetta por las huelgas que los boticarios han llevado a cabo en los últimos tiempos. Sea cual sea el motivo, me parece una modificación muy interesante y que debería ejecutarse por medio de centros centralizados de preparación y dispensación a todo el ámbito sociosanitario, para reducir el gasto público y mejorar el control sanitario de esta actividad. Y ya de paso, con los medios logísticos que existen hoy en día, debería ampliarse su ámbito a pacientes crónicos ambulatorios, llevándoles su medicación a casa, debidamente dosificada, de manera que estos no tengan que desplazarse a la farmacia. La tecnología existe desde hace tiempo, motivo por el cual es incomprensible desde el punto de vista del ciudadano que paga impuestos que no se haya puesto en práctica. No solo sería mucho más barato, sino que se ahorrarían muchos errores provocados por la mala administración. Por ello, propondría su extensión al resto de Comunidades Autónomas.

El resto del Decreto-ley contiene otros elementos interesantes, siendo el principal de ellos la posibilidad de concertación individual. Insisto en que esto se establece solo como una posibilidad, pero lógicamente es un arma poderosa para establecer las nuevas condiciones de futuros conciertos. La mención, en el artículo 12.1.d, de los plazos de pago como parte de las condiciones económicas del concierto, nos puede dar una pista de por donde pueden ir los tiros. Sinceramente, no creo que la administración valenciana vaya a complicarse la vida concertando individualmente con unas farmacias, ni que esté dispuesto el PP a afrontar el embrollo político en el que se metería de hacerlo. Sin embargo, a cambio de mantener la concertación con los colegios, es lógico pensar que éstos tendrán que pagar un precio, bien sea en términos de plazo de pago, bien de descuentos adicionales sobre la factura mensual de recetas.

Quizás el único elemento favorable a la farmacia comunitaria, y sobre el que se ha hablado poco, es el artículo 14, que plantea la aplicación de un índice corrector del margen para farmacias rurales, estableciendo unos requisitos para poder acceder al mismo. Dada la situación de la farmacia rural, parece que tiene sentido, siempre que aceptemos que la subvención de oficinas de farmacia en centros con una población insuficiente para hacer viable económicamente aquellas es una buena idea. Ya saben que yo no soy partidario de subvencionar casi nada, por mucho cariño que tenga a algunos boticarios rurales, cuyo trabajo es mucho más vocacional que lucrativo, pero con este gesto queda claro que al menos la Generalitat Valenciana tiene claro que la existencia de farmacias en los pueblos debe ser un objetivo a perseguir por el gobierno autonómico. Sin duda, es un guiño a quienes demandan más apoyo para este colectivo.

¿Qué está pasando con la liberalización de la farmacia española?

Retorno al blog tras un periodo de descanso voluntario que me tomé, confieso, por falta de ideas nuevas que aportar al debate. Dos meses han pasado desde el lanzamiento del globo-sonda ministerial sobre la nueva Ley de Servicios Profesionales y me ha parecido oportuno celebrar este aniversario con un breve post.

¿Qué ha pasado desde aquella publicación, que hizo temblar los cimientos del modelo de farmacia español?

Poco o nada, que sepamos. Que no haya pasado nada podría parecer beneficioso para aquellos cuyos intereses - económicos, por mucho que algunos se empeñen en disfrazarlos de otra cosa - dependen precisamente de que las cosas cambien lo menos posible. Sin embargo, hay que ser muy ingenuo o muy voluntarista para pensar que no están pasando cosas. Hablemos un poco de lo acontecido en estos dos meses.

Declaraciones públicas

La prensa especializada ha ido publicando una tras otra todas las muestras de apoyo que se han producido desde los estamentos oficiales, Ministerio y Consejerías de Sanidad, asociaciones empresariales, y otros colectivos relacionados con el mundo farmacéutico. Estos medios, a mi juicio, están excesivamente preocupados en contentar a su audiencia y les faltan la objetividad y capacidad de análisis propios del buen periodismo. Trasladan al lector una imagen falsa, pretendiendo hacerle creer que todos los estamentos sanitarios están de su parte, como si eso fuera a alejar el fantasma de la liberalización.

Pero lo importante en estos casos no es tanto acumular muestras de apoyo, sino escuchar qué están diciendo aquellos a los que el cambio sí favorece y, sobre todo, qué están diciendo aquellos que van a tomar las decisiones. Y esto es lo que debería preocupar al colectivo farmacéutico, porque si nos fijamos en la hemeroteca, ni el Ministerio de Economía ni el Consejo de Ministros han dicho una palabra clara sobre el tema desde diciembre del año pasado. Tampoco se están manifestando los potenciales interesados por el cambio, como el GIRP ó ANGED. Los lobbys de verdad, a diferencia de los que representan a los titulares farmacéuticos españoles, saben muy bien lo que se hacen y no van a gastar cartuchos en esta fase preliminar.

Factores que impulsaron el borrador de la nueva LSP

Por otro lado, si pensamos en los factores que impulsaron la publicación del borrador de la LSP, ninguno de ellos ha variado sustancialmente. La presión de la UE para liberalizar los servicios profesionales sigue ahí, no se ha ido a ninguna parte, y las variables económicas que condicionan la capacidad de maniobra del Gobierno de España siguen en niveles de intervención. La crisis de deuda ha amainado un poco estos dos meses, eso es cierto, pero no debemos llevarnos a engaño porque la estabilidad de los mercados de deuda sigue dependiendo de la política de compra de bonos por parte del BCE, condicionada como es lógico a que el Gobierno de España siga haciendo reformas.

Los datos de déficit siguen siendo terribles y las Comunidades Autónomas siguen con problemas más o menos graves de financiación. Ahí tenemos el reciente caso de Cataluña, que ha vuelto a comunicar a sus farmacias que no hay dinero para pagar las recetas de febrero. ¡Y todavía estamos en febrero!

Por si esto fuera poco, las elecciones italianas, que según mi apreciado Sr. Chave (véase el post anterior) eran cruciales para dirimir el futuro del modelo español, han dado como vencedor precisamente al Sr. Bersani, supuestamente favorable a la liberalización de la farmacia.

¿Se está negociando algo?

Es lógico pensar que los poderosos lobbys de los titulares de oficina de farmacia estén inmersos en durísimas negociaciones con el Gobierno, pero si esto es así lo cierto es que nada ha trascendido a los medios de comunicación. Ni siquiera hay rumores más o menos creíbles pululando por las redes sociales, como cabría esperar. Pero, ¿están negociando y con quién? Lo cierto es que los propios negociadores podrían informar al colectivo a través de los canales establecidos, pero si nos fiamos de los topos infiltrados en el CGCOF, la Sra. Presidenta está siendo bastante poco transparente, incluso con los presidentes de los COF provinciales. O no tiene mucho que contar, o no se atreve a contarlo, o no le interesa. No se cual de las tres alternativas es más descorazonadora. 

Les cuento lo que yo se: Los grandes prohombres (y mujeres, muy importantes en este colectivo y sus lobbys) están tratando de obtener compromisos por parte de las Consejerías de Sanidad y del Ministerio de Sanidad (con lo inoportuno de la situación de la Ministra de Sanidad por los trapos sucios del caso Gürtel). 

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Y añadiré otra cosa: Se equivocan de interlocutor. Este Gobierno lleva meses demostrando que pese a los lamentos de la ciudadanía y los profesionales sanitarios, la prioridad es la economía. Con quien habría que hablar, por tanto, sería con el Ministerio de Economía o con el propio Presidente (si nos llegáramos a creer que éste tiene aún cierto poder de decisión). Sin embargo, estoy bastante seguro de que ni el CGCOF ni la FEFE tienen el nivel de acceso suficiente como para sentarse con De Guindos, y mucho menos la capacidad para influir en sus decisiones.

Conclusión y reflexiones finales

En conclusión, no parece que nada haya cambiado en el panorama, más bien se mantienen o empeoran los factores que impulsaron la idea de liberalizar la propiedad. No hay indicios de que la eliminación de la reserva de propiedad esté en cuestión, fuera de las lógicas y políticamente correctas adhesiones al modelo actual de quienes, no lo olvidemos, no tienen competencias para redactar la LSP. 

El debate en las redes sociales, potencialmente enriquecedor, se reduce en la práctica a una lucha fratricida entre farmacéuticos, titulares versus adjuntos, rurales versus urbanos, pequeños versus grandes, en la que hay un componente emocional importante pero bien pocas ideas. Todo este debate parte de una base equivocada, ya que todos ellos parecen pensar que el negocio de la dispensación de medicamentos pertenece al colectivo de farmacéuticos, premisa que no se cumple en ningún otro negocio privado que se conozca (excepción hecha de fedatarios públicos, registradores y otras especies raras). Así se enzarzan entre ellos, y conmigo, en debates que no llevan a nada, y mientras tanto pasan los días en el calendario y cada vez está más cerca el día en que el borrador pase a ser un proyecto de ley, y después una Ley. Y no olviden, Sras. y Sres. farmacéuticos que precisamente todo este debate se inicia porque alguien considera que el negocio de dispensación de medicamentos no debe estar reservado a quienes estudiaron esa carrera universitaria. El debate no es la ordenación, el modelo navarro, la carrera profesional o los trapicheos del concurso andaluz. Eso son cosas con las que ustedes se entretienen mientras De Guindos y sus muchachos redactan su sentencia de muerte.

Despiezando a Mr. Chave

Hoy me he levantado impertinente, así que arranco este nuevo post adelantando mis disculpas si el tono les resulta demasiado ácido. Ayer noche, a través de Twitter, cayó en mis oídos una entrevista que tienen a su disposición en YouTube:

http://www.youtube.com/watch?v=VF96oFdVeVY

El entrevistado es Mr. John Chave, Secretario General del Pharmaceutical Group of the European Union. El PGEU no es otra cosa que el lobby de los farmacéuticos comunitarios de toda la Unión Europea, una de cuyas misiones es asegurar que las políticas y desarrollos normativos de la UE vayan en línea con los intereses de los farmacéuticos titulares de oficina de farmacia. En su página web se puede leer una versión menos descarnada de dicha misión, pero yo me permito traducírsela al cristiano.

Mr. Chave, abogado británico que ocupa el cargo desde 2006, es un experto conocedor de los diferentes modelos de farmacia de los Países Miembros y conoce bien Bruselas y el mundo sanitario, al que está ligado profesionalmente desde hace tiempo. Buen orador, defiende sus argumentos con solidez y demostrando un conocimiento profundo de los temas. Para colmo, habla su lengua materna con perfecto acento británico – en claro contraste con su entrevistador, quien se defiende dignamente con su acento de Guadalajara – por lo que a oídos del oyente, puede resultar todavía más convincente. En este país a veces somos así de rústicos  y nos basta con que venga un experto con el aura exótico del extranjero para caer bajo su hechizo hipnótico, cosa que no haríamos si fuera un paisano. Ironizo sobre este efecto escénico por un sencillo motivo: Además de inglés y francés, Mr. Chave habla castellano, y sin embargo la entrevista se emite en la lengua de Shakespeare, con subtítulos.

No se puede esperar que, en el contexto actual de la oficina de farmacia española, venga el Secretario General de una organización de la cual es miembro el CGCOF y diga que la liberalización es buena. Entra dentro de la lógica que el propio CGCOF, algo más limitado a mi juicio en su oratoria y en la capacidad para presentar argumentos convincentes, llame a Mr. Chave para que ponga su reverenciable figura al servicio del modelo. Pero no nos engañemos, aunque la retórica de Mr. Chave sea más feraz que la del CGCOF, los argumentos son muy parecidos.

Empieza el entrevistador apuntando la sorpresa de los farmacéuticos españoles ante la intención del Gobierno de “cambiar las reglas” de un modelo en el que ellos son propietarios en exclusiva de las oficinas de farmacia, “desde hace 500 años”. Me voy a contener y me abstengo de publicar lo que al escuchar semejante confesión – a modo de apertura o declaración de intenciones – se me pasó por la cabeza. Me limito a apuntar que, con esa longevidad, cualquier día se le ocurrirá a Dan Brown escribir un bestseller de esos sobre sectas milenarias que tango gustan a la gente, protagonizado por el gremio.

Lo primero que admite Mr. Chave es que, de hecho, en la Unión Europea solo hay “unos pocos” países que hayan resistido completamente a la ola liberalizadora que asola el viejo continente, y en los que se mantengan en pié los tres pilares básicos de un modelo regulado: Reserva de propiedad a favor del farmacéutico, restricciones al libre establecimiento y exclusividad de la venta de medicamentos OTC. Menciona Francia, Austria, Finlandia, Grecia (“casi”, según sus palabras) y España, como excepciones. En el resto de países, al menos una de esas tres barreras se ha levantado.

A continuación, nos cuenta que a su modo de ver el debate era inevitable, dada la situación económica de España y explica cómo la Comisión Europea, el FMI, el BCE y la OCDE están todos de acuerdo en que los servicios profesionales en Europa están excesivamente regulados. En estos dos asuntos, coincido plenamente con su diagnóstico y así lo expresé en mi primer post.

A partir de ahí, empieza a recitar mantras gremiales, señalando el riesgo de que, al liberalizar la propiedad se antepongan los intereses económicos a los sanitarios, poniendo como ejemplo los incentivos que algunas cadenas ponen a sus empleados, para que lleguen a una determinada cuota diaria de recetas. En esto de poner objetivos de venta a los empleados no tienen el monopolio las grandes corporaciones, ya que sin llegar a estos extremos, es una práctica no muy extendida pero existente en nuestro país hoy en día en las farmacias más “avanzadas” en gestión comercial. Por otro lado, Mr. Chave explica el argumento del BCE – que coincide con mis tesis –, que afirma que los propios farmacéuticos tienen ya objetivos económicos porque las oficinas de farmacia no dejan de ser un negocio. Para no ahondar más en esta incómoda realidad, pasa palabra con sospechosa rapidez.

Cuestionado sobre la sentencia del Tribunal de Luxemburgo, que el “aséptico” entrevistador califica como una decisión definitiva, sugiriendo la improcedencia de volver a abrir hoy el debate, comenta Mr. Chave que muchos farmacéuticos han entendido mal el sentido de la misma y confirma la interpretación que yo mismo hacía en mi primer post: El alto tribunal no dio refrendo al modelo farmacéutico español, sino que se limitó a disponer que la normativa europea ni prohíbe ni obliga a restringir la propiedad y la libre apertura, sino que dependerá de cada Estado Miembro. Cita a continuación el ejemplo de Suecia, que tras la esa misma sentencia liberalizó la farmacia. Pese a la insistencia del entrevistador en resaltar que Suecia venía de un modelo estatal, Mr. Chave le confirma que allí, tras las sentencia del Tribunal de Luxemburgo, se liberalizó, de manera que no hay impedimento legal para que España siga el mismo camino. Es de agradecer que Mr. Chave, a diferencia de algunos portavoces de los lobby patrios, sea claro en este sentido y no pretenda tergiversar la realidad.

Mr. Chave no se atreve a pronunciarse sobre el futuro, aunque el entrevistador le da pie a hablar del modelo portugués, en el que se permitió a un mismo farmacéutico ser dueño de hasta cuatro farmacias. No se aprecia en la retransmisión, ya que es un archivo de audio con fotos fijas de fondo, pero si afinan ustedes el oído escucharán el clásico sonido de máquina tragaperras cuando las órbitas del entrevistador dan vueltas sobre sí mismas hasta convertirse en dos símbolos de dólar. ¿Qué beneficios tendría el modelo portugués respecto al actual, si excluimos los meramente económicos a favor de los farmacéuticos con recursos y de los especialistas en intermediar traspasos?

Según Mr. Chave, la creencia de que una integración vertical entre distribuidores y farmacias daría lugar a economías de escala o mejoras de eficiencia “se basa en la total falta de comprensión de cómo funciona el sector farmacéutico”. Este es un típico planteamiento del gremio, desacreditar a todo aquel que opine desde fuera, como si la distribución minorista de medicamentos fuera un mundo aparte, cuyo conocimiento sólo está al alcance de los propios boticarios. Esto, y espero que me disculpe Mr. Chave, es una opinión interesada y sin fundamento. Hay profesionales que conocen bien el sector y su funcionamiento desde dentro y pueden explicar porqué una mayor integración vertical sí daría lugar a mejoras de eficiencia.

Sobre el impacto de la crisis económica, Mr. Chave nos recuerda que la crisis afecta a todos los países de la UE, incluso a aquellos que no están en riesgo de rescate o de ser expulsados del Euro, y que en muchos países se está recortando fuertemente el gasto farmacéutico y retrasando pagos a las farmacias. No hay que ser muy fino para darse por aludido. Mr. Chave nos recuerda que estamos obligados a reducir el gasto público farmacéutico, pero argumenta que no hay ninguna evidencia de que la liberalización sea un medio para conseguir ese fin. En eso, estoy de acuerdo con él, aunque habría que añadir que tampoco hay evidencias de que la liberalización de propiedad y establecimiento – si se combina con precio regulados – no sea compatible con una reducción del gasto público, como yo propongo en mi modelo preliminar. El propio Mr. Chave admite que metodológicamente es muy difícil de probar que un sistema sea preferible al otro desde la perspectiva de los precios.

Respecto a la salida del canal farmacia de los medicamentos OTC, otra de las amenazas que se cierne sobre la farmacia española, comparto la opinión de Mr. Chave. Él sostiene que los pacientes prefieren adquirir estos medicamentos porque el farmacéutico les da más seguridad y garantía de calidad y, por otro lado, la propia industria fabricante no está convencida de que esta libertad de elección de canal sea beneficiosa para ellos, por cuanto en otros canales el precio tiene a abaratarse. Respecto a esto último, estando de acuerdo en el diagnóstico, ¿si admitimos que al salir del canal farmacia los precios bajan, no cabría valorar el equilibrio entre esa reducción – en beneficio del paciente – y los potenciales costes de la salud al debilitarse el consejo farmacéutico? Insisto, no me gusta la idea y opino que los medicamentos – sean o no OTC – deben estar en manos de profesionales farmacéuticos y no en la balda de un súper o gasolinera, pero al menos cabría hacerse esa pregunta.

Tampoco se moja el entrevistado cuando se le pregunta si la eliminación de restricciones crearía más empleo, aunque cuestiona que eso vaya a producirse, ya que la demanda final sería la misma y por tanto, no hay evidencia para soportar esa teoría. Olvida Mr. Chave, interesadamente a mi juicio, que el valor añadido que se produce en la dispensación de las recetas aunque se mantenga constante se podría repartir de forma más equitativa si existiera la libre apertura y eso, quizás, ayudaría a crear más empleos. Por ejemplo, en España trabajan 0,91 licenciados en farmacia (en oficina de farmacia, se entiende) por cada 1.000 habitantes, mientras que en Navarra trabajan 1,59 licenciados por cada 1000 habitantes. ¿No hay evidencias Mr. Chave?

El entrevistador busca que Mr. Chave se pronuncie sobre la “abrumadora” presión de las corporaciones multinacionales para que se liberalice el modelo, y éste le tranquiliza explicando el caso de Celesio / DocMorris en Alemania, y argumentando que esa presión se ha reducido porque la situación económica no es favorable a los planes expansivos de estas corporaciones. Sobre la anécdota de la visita de Ángela Merkel a la sede de Celesio, que el entrevistador presenta como un hecho relevante – a mí me parece una malinterpretación pueblerina y gremial de lo que no deja de ser el día a día de políticos y grandes empresas – Mr. Chave le quita importancia y explica, tras recordarnos que Alemania no es España, que mientras los niveles de popularidad de Dª Ángela estén tan altos como están, el modelo en Alemania no peligra porque la CDU en principio no apoya la liberalización. Sí podría peligrar el italiano, sentando un nefasto precedente para el caso español si, en las próximas elecciones triunfase el partido de Pier Luigi Bersani, el hombre que liberalizó el mercado de medicamentos OTC.

Dice Mr. Chave una cosa interesante que contradice las tesis apocalípticas de nuestros trasnochados lobbys, al explicar que pese a que en muchos países europeos se han levantado algunas o todas las restricciones al establecimiento de farmacias, todavía hoy en día un 80% de las farmacias europeas son propiedad de farmacéuticos. No parece que en esos países se haya producido, a tenor de lo que declara este señor tan entendido, un desplazamiento brutal de los farmacéuticos a favor de las grandes cadenas, como algunos se empeñan en predecir. Recuerda Mr. Chave que en el caso español, puesto que no se ha hablado de eliminar las restricciones geográficas, la eliminación de la reserva de propiedad por sí sola no atraería masivamente a las cadenas. Este es otro motivo, desde mi punto de vista, para planificar adecuadamente la liberalización, pero tocando ambos pilares, propiedad y ordenación. Si no, se corre el riesgo de perpetuar o ampliar los ya cuestionables privilegios de algunos particulares.

El entrevistador da pié a Mr. Chave a hablar de Polonia, insistiendo aquel con poca finura en la presencia de cadenas “hebreas” y rusas, de tremenda agresividad comercial. A uno le queda la duda de si las cadenas no fueran rusas o israelíes, sino alemanas o francesas, se valoraría la situación polaca de manera diferente. Mr. Chave no entra al trapo y responde de una manera muy diplomática, no queriendo mojarse en un asunto que - aunque trate sobre farmacia y no sobre conflictos armados del siglo XX – implique posicionarse sobre intereses de polacos, rusos y judíos.

A continuación, Mr. Chave nos atiza un poco a los que, como yo, defendemos tesis liberalizadoras, utilizando para ello el repetido argumento de que el sector farmacéutico es especial, lo que yo llamo el “escudo sanitario”, y dando por hecho que cualquiera que opine que liberalizar es bueno no tiene ni idea de lo que es un medicamento o una farmacia y no tiene suficientes nociones sobre políticas de salud como para que su opinión sea válida. Según él, son los nuestros planteamientos de “libro de texto”, excesivamente simplistas y que demuestran nuestra ignorancia sobre el mundo sanitario. En esto, ya lo he dicho, discrepo completamente con Mr. Chave y me parece una táctica dialéctica de muy corto recorrido. Les aseguro que existen muchas mentes pensantes – mucho más lúcidas que la mía – que defienden la liberalización desde un profundo conocimiento de las políticas sanitarias y del funcionamiento del sector farmacéutico. Otra cosa es que esos expertos no se publiquen mucho en la prensa especializada española, empeñada en seguir la corriente al colectivo de suscriptores.

Hacia el final de la entrevista habla del modelo de negocio de la farmacia, argumentando que el modelo de remuneración por margen fijo no es sostenible. Esto, que puedo compartir en parte, es muy fácil de decir ahora que los precios y la facturación están bajando pero, ¿dónde estaban los defensores de un modelo de remuneración alternativo cuando la facturación crecía a dobles dígitos y el margen fijo producía pingües beneficios? No vale cambiar de modelo cada vez que el entorno cambia, buscando siempre el más beneficioso para nuestros intereses, sin tener en cuenta que unos mayores ingresos para la farmacia supondrían bien un incremento de gasto público bien, en el mejor de los casos, una merma del margen de alguno de los otros eslabones de la cadena.

Termina la entrevista con el inevitable ensalzamiento de los paladines del colectivo en España, refiriéndose sin nombrarlos a los líderes del CGCOF, que para algo son miembros de la organización que dirige Mr. Chave. Para redondear, el entrevistador hace un enternecedor panegírico, erigiéndose en defensor del modelo español (cosa muy comprensible por otra parte, puesto que son los intereses de sus clientes, y los suyos propios, los que están en juego con el cambio de modelo).

Hasta aquí el post de hoy. Insisto en la disculpa si consideran ustedes que he afilado demasiado la lengua en mi crítica. Simplemente pretendo diferenciar periodismo de propaganda.

La farmacia española y su distribución. Historia de un despropósito.

A petición de algunos de mis followers de Twitter, voy a escribir hoy sobre la distribución mayorista de medicamentos en España. ¿Qué tiene que ver esto con la Ley de Servicios Profesionales, la eliminación de la reserva de propiedad o la libre apertura de oficinas de farmacia, se preguntarán ustedes? Pues tiene mucho que ver, como a continuación van a comprobar. Les animo a que dediquen diez minutos a leer el post, y luego me cuenten si les ha parecido pertinente la exposición.

Esta historia empieza a principios del siglo pasado. Al industrializarse los procesos de fabricación del medicamento, los boticarios se agrupan en sociedades – muchas, aunque no todas, cooperativas de servicios – para enfrentarse al poder de negociación de los drogueros (el equivalente arcaico de los actuales laboratorios). En aquellos tiempos se libró una dura batalla por el monopolio de dispensación, que finalmente ganaron los farmacéuticos, pero los drogueros seguían teniendo el producto y abusaban de su relativa posición de poder frente al boticario aislado. Racionaban el suministro de medicamentos a su gusto, manipulando la oferta según sus intereses e imponiendo unas condiciones onerosas a los boticarios más débiles.

La cosa funcionó durante décadas, con sus más y sus menos, y se fue creando un tejido de cooperativas (me permito simplificar, ya que ésta es la forma societaria más generalizada en el sector), cada vez más asentado.

Hasta aquí, todo bien. De hecho, recomendaría a muchos de los actuales boticarios, en especial a los de más reciente implantación, que pregunten a sus mayores, que revisen la historia, para qué se crearon las distribuidoras de capital farmacéutico y porqué es importante para ellos mantenerlas sanas y fuertes.

Las inevitables consecuencias de la libre competencia

Con el paso de los años, esta cohesión primigenia en torno a las cooperativas se va degradando poco a poco por diferentes motivos. El principal es consecuencia directa de una realidad: El mercado de distribución mayorista de medicamentos es un mercado abierto a la libre competencia. Cualquiera de ustedes, sea o no farmacéutico, puede abrir un almacén mayorista de medicamentos. Para ello, necesitará como es obvio la pertinente autorización sanitaria, cumplir unos requisitos mínimos de control y poner al frente de la dirección técnica a un licenciado en farmacia.

Claro que, en los inicios, competir en el mercado mayorista era muy difícil para aquellos que no eran farmacéuticos. Los boticarios de antaño cerraban filas en torno a su cooperativa y no compraban a nadie más, un comportamiento lógico y lícito. Esta situación, producto directo de la reserva de propiedad de la oficina de farmacia, planteaba a otros posibles competidores unas barreras de entrada prácticamente infranqueables.

Pero las cooperativas fueron creciendo, cada vez tenían más socios y en un colectivo cada vez mayor y más disperso la cohesión interna se fue debilitando. Por otro lado, al alcanzar cierto tamaño, se hizo necesario profesionalizar la gestión y empezar a funcionar con parámetros cada vez menos farmacéuticos y más económicos. Ahí empezaron los problemas. De pronto, en una misma provincia o zona geográfica, donde antes había una sola cooperativa, surgía un grupo disidente, por motivos económicos, políticos y en ocasiones personales, y creaba una segunda distribuidora. La competencia empezaba a brotar, generando bandos y guerras intestinas, algunas de las cuales han durado hasta nuestros días.

Al mismo tiempo, los gestores de algunas cooperativas empezaron a tomar decisiones naturales desde el punto de vista de gestión. Ya que tenían una inversión hecha para abastecer su mercado – un inmueble, una plantilla con sus gastos de personal - ¿porqué no rentabilizar esa estructura ampliando su mercado? Y así empezó la expansión geográfica, desde las provincias más potentes hacia aquellas con menos farmacias y menos poder económico: Madrid, Sevilla, Barcelona, Vizcaya, Murcia (a alguno le extrañará que incluya Murcia en la lista, pero es que allí es donde nace Hefame, tercero en el ranking actual de mayoristas, al que no puedo hacer de menos).

De pronto, el orden establecido había cambiado. Un boticario, al abrir su farmacia, ya no tenía una sola opción – la cooperativa de su provincia, la de toda la vida – sino varias entre las que elegir. Añadamos otro matiz importante, que el margen de distribución sólo estaba regulado en topes máximos (hoy el 7,6%, antaño bastante más), pero existía y existe la posibilidad de realizar descuentos a las farmacias. Proliferación de competidores, en un mercado de precio libre y además de difícil diferenciación (el servicio logístico es fácilmente copiable). Resultado, una bomba desde el punto de vista de competencia (pregúntenle sino a mi querido colega, el profesor Porter).

Algunos boticarios resistieron a la tentación, y hoy en día aún subsisten, fieles a la cooperativa de toda la vida, haciendo oídos sordos a los cantos de sirena de otros distribuidores. Pero la mayoría abrió sus puertas a la competencia, escogiendo en cada momento al distribuidor con mejor servicio y mejor precio, sin tener en cuenta otros aspectos. Esta nueva estirpe de boticario, mayoritaria hoy en día en nuestro país, había perdido casi por completo la identificación con su distribuidor y a cambio, disfrutaba ahora los beneficios de la competencia. Porque lo que es indudable es que esta competencia ha tenido importantísimos beneficios para la botica. Los márgenes reales (no confundir con los topes legales) de la distribución bajaron en picado, en beneficio del boticario, y el servicio logístico se fue ampliando, cada vez con más surtido, acortando plazos de entrega, multiplicando la frecuencia de pedidos hasta llegar a 5 ó 6 al día (del mismo almacén) en algunas zonas.

Al perderse esta cohesión entre boticario y distribución, la industria farmacéutica – los fabricantes, para entendernos – aprovechó su oportunidad. En aquel momento, no existía la penetración del genérico que hoy tenemos en España, y los dueños de las patentes de los medicamentos de prescripción eran amos y señores del suministro. Una vez investigado y patentado el medicamento, solo ellos podían vender el producto siempre que respetaran el principio de tener abastecida a la población. Apoyándose en esta nueva situación de competencia, con los boticarios dispersos y comprando a distintos distribuidores, empezaron a jugar con la oferta, suministrando selectivamente – con una intensidad suficientemente baja como para que nadie pudiera sancionarles por ello, claro está – a los mayoristas. Esta estrategia, la de regular la oferta para apalancar su poder de negociación, es muy lógica por parte de la industria, aunque las autoridades sanitarias deberían vigilar más y establecer unos límites. En todo caso, al regular el suministro a mayoristas, de pronto el boticario se encontraba con que su mayorista de toda la vida no tenía producto (las famosas y temidas “faltas”). Después de quejarse durante un tiempo, al final hasta los más afines a su cooperativa se veían obligados a ponerle los cuernos con otro distribuidor, para cubrirse las espaldas y no quedarse sin producto.

Y atentos porque aquí viene la siguiente derivada. Las grandes multinacionales del sector, ante la creciente complejidad del asunto, decidieron establecer unos sistemas de cálculo de las cantidades máximas a suministrar a cada mayorista. Esta especie de cartillas de racionamiento se denominan “cupos” en el sector y para calcularlos se tiene en cuenta la cuota de mercado de cada mayorista. Por supuesto, cualquier representante de la industria le negará la existencia de los mismos, pero yo les aseguro que existen. Pero, ¿realmente existía o existe una escasez de medicamentos que justifique este racionamiento? En algunos casos aislados, sí, por motivos productivos o de materias primas. Pero en la mayoría de los casos la única justificación es que mantener una oferta artificialmente baja y racionada aumenta mucho el poder de negociación de los fabricantes. Más adelante, les cuento lo de la exportación y como, entonces sí, los fabricantes encontraron una justificación más sólida para los cupos.

De momento quedémonos con el detalle: Los cupos se calculan en función de la cuota de mercado. Como consecuencia de esto, la expansión geográfica de las cooperativas ya no solo era una cuestión de rentabilizar sus estructuras, sino de ampliar su mercado para tener más disponibilidad de producto, para a su vez vender más que sus competidores y así en una lucha continua por el mercado y por el cupo.

Ya solo falta un protagonista para poder sacar la foto actual de la distribución española. En 1998, la Sociedad Anónima Farmacéutica Aragonesa (la Safa como todavía la llaman algunos) se vende a la multinacional Alliance-Unichem, hoy en día Alliance Healthcare, controlada a su vez por el gigante americano Walgreens. De pronto, aparece un cuerpo extraño en el sector, un distribuidor que no es de capital farmacéutico, sino que pertenece a un inversor extranjero con intereses en el tramo minorista de la distribución. Sin embargo, ese distribuidor ofrece un buen servicio logístico, un buen precio, y está gestionado por buenos profesionales que saben mantener una apariencia inofensiva, de forma que muchos boticarios siguen comprando a pesar del cambio de propiedad. La costumbre del boticario de hacer competir a sus propios distribuidores le lleva hasta el extremo de aceptar y mantener un competidor de capital no farmacéutico, en detrimento de sus intereses a largo plazo.

La exportación de medicamentos de marca por parte de la distribución

La competencia es muy buena – mejora el servicio, promueve la innovación tecnológica en el sector y reduce los precios – pero también es muy dura. Empeñadas en coger cuota de mercado, las cooperativas se enzarzan en una guerra durísima de precios y servicios, que acaba reflejándose en sus cuentas de resultados. Cabe mencionar como apunte al margen que esta guerra de precios supone un incumplimiento claro de sus normas de comportamiento interno, ya que muchas veces se ofrecen mejores condiciones a los socios de la cooperativa en las zonas donde ésta se está expandiendo que en aquellas donde nació. Pero ese es un asunto que los propios socios deberían resolver, si pueden.

Entonces, agobiados por la necesidad de seguir creciendo y metidos en esa lucha sin cuartel que les impedía racionalizar su política de precios o su estructura de gastos (al querer mantener una altísima, para mi excesiva, frecuencia de pedidos), los gestores de las cooperativas deciden meterse en el mundo de la exportación. El caldo primordial existía desde hace años: Un Mercado Común Europeo, con libre circulación de mercancías, combinado con un sistema de precios regulados del medicamento diferente para cada país de la Unión. Solo faltaba la chispa, que era la cada vez más delicada situación de las cooperativas, generada como consecuencia de la competencia. Sobre este asunto de la situación económica no diré nombres para evitar una inoportuna demanda judicial, sólo les animo a que pidan y analicen los balances y cuentas de resultados de las cooperativas.

La situación era esta. El mayorista compra al fabricante a un precio regulado que marca el Ministerio de Sanidad. Su primera opción, la natural, es venderlo a un boticario en España con un margen máximo de 7,6%, que en realidad es mucho menor por los efectos ya comentados. De pronto, se le ocurre una segunda opción, venderlo en un país de la UE, pongamos Alemania o el Reino Unido, donde el margen que puede obtener es de un 50%, ya que el precio regulado del medicamento es muy superior por esos lares.

La tentación era demasiado grande y empezaron a proliferar las operaciones de exportación, la mayor parte de las veces intermediadas por un mayorista interpuesto y ubicado en territorio español, de modo que las cooperativas no quedaran en evidencia. A finales de los años noventa el volumen de exportación fue creciendo hasta alcanzar su cenit en torno al año 2007. El asunto se había desmadrado, en parte por la ambición de los gestores de las cooperativas, en parte por la colaboración interesada de algunos directivos de los propios laboratorios, que facilitaban producto para exportar.

Esta situación reventó por dos cuestiones. La primera, que a las cooperativas a veces se les iba la mano y exportaban tanto que dejaban a sus propios boticarios con un suministro insuficiente, creando un problema sanitario. Era mucho más rentable sacar el 50% de margen y arriesgarse a tener, de vez en cuando una bronca con un boticario o un apercibimiento de la consejería de sanidad.

La segunda, que de pronto en los headquarters de las multinacionales farmacéuticas alguien empezó a hacer números. Algo extraño estaba pasando porque las ventas en el mercado español subían a unos ritmos tremendos y sin embargo las de Alemania, Reino Unido y otros países no paraban de bajar. O la política sanitaria española era muy mala y cada vez había más enfermos, o allí pasaba algo raro. Y se descubrió el pastel, en el que como digo estaban implicados además de los gestores de las cooperativas, unos pocos directivos de las propias multinacionales, cuyos bonus estaban referenciados a las ventas en España, que lógicamente iban como un tiro.

La reacción de los grandes laboratorios no se hizo esperar. Estos establecieron un sistema disuasorio denominado “de precio libre”, muy cuestionado y pendiente hoy en día de ser juzgado por los tribunales de la competencia, pero que sigue en vigor. El sistema consiste en facturar a los mayoristas españoles no al precio legal del Ministerio, sino a un precio “Europeo” muy superior. La diferencia entre ambos precios solo se le abona al mayorista cuando demuestre que ha vendido esos medicamentos a una farmacia domiciliada en España. Si no lo demuestra, no se le abona la diferencia y eso hace que no le compense exportar.

Al mismo tiempo que se pusieron en marcha estos nuevos contratos, los fabricantes dieron un par de vueltas de tuerca al sistema de cupos, limitando aun más la oferta y tratando de ajustarla a la demanda real de los pacientes en España, para evitar que sobrara producto para exportación. La regulación de la oferta, que tanto les beneficia, había encontrado la justificación perfecta.

La exportación a través de farmacias

Esta situación de cierto control de las exportaciones duró aproximadamente tres años, el tiempo necesario para que la fecunda imaginación de algunos gestores y boticarios diera lugar a un nuevo ardid. El ADN de nuestros antepasados fenicios ha perdurado en muchos de nuestros conciudadanos, eso es innegable.

De pronto, a alguien se le ocurrió la siguiente idea: Si los mayoristas están controlados y solo pueden vender a farmacias en España, ¿por qué no exportamos a través de esas farmacias, que no están controladas por el laboratorio? El sistema es fácil de explicar. El laboratorio vende al mayorista (y le controla), el mayorista vende a la farmacia, la farmacia se lo vende a otro mayorista diferente y éste último lo exporta.

La principal diferencia entre este sistema y el que utilizaban los mayoristas es esta: Mientras que los mayoristas no incumplieron ninguna ley al exportar, las farmacias tienen terminantemente prohibido por ley la venta de medicamentos a nadie que no sea un paciente. Y no hablo solo de medicamentos con receta, la prohibición es para todos los medicamentos. Para que luego no me discutan las leyes, voy a copiarles lo que dice la Ley 29/2006 (norma suprema del medicamento y la farmacia), calificando en su artículo 101 como infracción muy grave la siguiente:

“Realizar, por parte de una oficina de farmacia, actividades de distribución de medicamentos a oficinas de farmacia, almacenes mayoristas, o bien envíos de medicamentos fuera del territorio nacional”.

La incidencia de estas exportaciones no es ni mucho menos tan generalizada como lo fue en la distribución. La mayoría de los boticarios no han caído en esta tentación, aunque a muchos se lo han ofrecido (los almacenes piratas dedicados a la compra de medicamentos a farmacias tienen sus propias redes comerciales y hasta circula por la red un manual para que los boticarios aprendan a enmascarar estas operaciones), pero los pocos que sí han decidido mancharse las manos han exportado lo suficiente como para que la industria multinacional vuelva a poner el punto de mira en España. Como reacción a este fenómeno, ahora exigen a los mayoristas que les den explicaciones cada vez que una farmacia pide una cantidad un poco anómala o sospechosa de algún medicamento. Aún así, es posible engañar a estos sistemas de control pidiendo cantidades pequeñas y salteadas de diferentes productos, y la exportación se sigue produciendo.

Prueba de ello es el caso Dorribo, que tanta repercusión tuvo en los medios por la presunta implicación del entonces Ministro de Fomento. La opinión pública se centró entonces en los detalles escabrosos de gasolineras, sobres y en el morbo por la supuesta participación del Sr. Blanco en el asunto. Pero no se habló mucho de la red de farmacias que tenía montada el Sr. Dorribo, información que aparecía en el sumario, a través de las cuales exportaba como si no hubiera un mañana.

Sobre la participación, tácita o explícita, de algunas cooperativas en estas redes de exportación, no hay más que rumores, por lo que no me atrevo a asegurar que existe. Pero dados los antecedentes, el asunto me genera ciertas sospechas.

Este problema está todavía pendiente de solucionar. La industria multinacional no ha encontrado la manera de ponerle coto, la inspección de sanidad de las Comunidades Autónomas no da abasto y el endurecimiento de las sanciones no ha amedrentado lo suficiente a estos boticarios desalmados, que con su comportamiento hacen un daño tremendo a la reputación del colectivo. Como digo, quizás no sean muchos, pero las cantidades de medicamentos que se siguen exportando, son importantes.

El mercado paralelo

En este sector es bien conocida la existencia de un mercado paralelo al tradicional esquema fabricante-cooperativa-farmacia. Hay una parte de ese mercado a la que no se le puede reprochar nada desde el punto de vista legal. Me refiero a todo el mundo de la parafarmacia. Me hace mucha gracia como se enfurecen algunos boticarios cuando ven en la balda del supermercado o la perfumería de turno un producto de una marca que, teóricamente, el laboratorios les ha vendido como exclusiva de farmacia. Algunos se quejan amargamente al representante del laboratorio, amenazando y ejecutando boicots, como si las multinacionales que están detrás de la fabricación y comercialización de estos productos les importara un comino el enfado de un pequeño farmacéutico español.

Ese producto, en ocasiones, ha llegado allí directamente del fabricante, al que por estrategia comercial le ha interesado comercializar su producto simultáneamente a través del canal Gran Consumo y del farmacéutico. Lo cierto es que esto no es habitual, porque el posicionamiento del producto se suele ajustar mejor a uno u otro canal. Por eso, en muchas ocasiones, el producto no ha llegado al supermercado a través del fabricante sino del mercado paralelo.

El mercado paralelo lo operan mayoristas (normalmente no farmacéuticos) que se abastecen de las propias farmacias y luego lo revenden a perfumerías y supermercados. Las farmacias, en el caso de los productos de parafarmacia, tienen libertad para vender a mayoristas (si bien pierden la condición de minorista, a efectos fiscales) y como los laboratorios les sirven en grandes cantidades y con importantes descuentos, el producto que les sobra lo venden en el mercado paralelo, con un margen menor que el que obtendrían vendiendo al paciente, pero que complementa muy bien su cuenta de resultados. Insisto, mientras se trate de parafarmacia no hay nada ilegal en ello. Otra cosa es que moleste a los fabricantes, que no pueden evitar que su producto aparezca en otros canales, o a los compañeros boticarios que tienen una perfumería enfrente de su farmacia.

Hasta aquí todo muy bien. Sin embargo, ese mercado paralelo ofrece también la posibilidad de comprar medicamentos. En este caso, los clientes solo pueden ser las cooperativas (los mayoristas en general) o las propias farmacias, puesto que los medicamentos solo se venden en el canal farmacia. El esquema se reproduce, sobre todo en los medicamentos genéricos, de la siguiente manera: Como ustedes recordarán, en mi primer post contaba que, pese a la prohibición expresa de hacer descuentos, los fabricantes de genéricos compiten entre sí en una guerra sin cuartel por el mercado, y compiten precisamente farmacia a farmacia. El boticario compra los genéricos con unos descuentos del 30%, 40%, 50%. Parte de esos genéricos los vende a sus pacientes y lo que le sobra se lo vende a un almacén del mercado paralelo. Es el mismo esquema que con la exportación, y de la misma manera es constitutivo de infracción muy grave. El almacén paralelo (llamémosle pirata o fenicio) a su vez le ofrece estos genéricos a una cooperativa, que los compra y los revende a las farmacias.

¿Porqué la cooperativa estaría interesada en comprar a estos piratas y no directamente al fabricante, se preguntarán? Muy sencillo, los fabricantes de genéricos venden a las cooperativas con descuentos muy pequeños, como mucho el 6%, mientras que los piratas se los ofrecen con descuentos del 20%. ¿Porqué a las cooperativas no les dan tanto descuento como a las farmacias? Porqué la cooperativa no tiene el poder de dispensación, ni de elegir qué marca se le da al paciente, y el farmacéutico sí.

El perjuicio aquí se le produce al fabricante de genéricos, que empieza a notar que vende más en farmacia (con descuentos del 50%) y menos en las cooperativas (con descuentos del 6%), lo que es mal negocio. Sin embargo, todavía no se ha encontrado el sistema para controlar que los propios comerciales del laboratorio de genéricos frenen sus ansias de vender y vigilen que las farmacias no compren más de lo que necesitan y lo vendan en el mercado paralelo.

¿Qué les parece? ¿Verdad que somos un poco fenicios? Todo este mercadeo, todo este arbitraje, estaría muy bien y hasta sería sano para equilibrar el sistema y evitar desmadres de precios, si no fuera porque estamos hablando de medicamentos y de conductas contrarias a la legislación sanitaria.

Una vez más, la venta de genéricos en el mercado paralelo por parte de las farmacias no es una actividad que afecte a muchos boticarios, pero esos pocos mueven cantidades exorbitantes de producto. Y en este caso, la implicación directa de algunas cooperativas, promoviendo estos almacenes paralelos con sus compras, es evidente y me atrevo a decir que generalizada.

La distribución y la botica ante el escenario de la liberalización

En contra de la opinión de un prestigioso gabinete de compraventa de farmacias, yo no creo que a ninguna cooperativa farmacéutica, ni siquiera a las más grandes, les vaya a beneficiar la liberalización. Más bien creo que será su tumba, y les explico por qué.

La pérdida de identificación de la farmacia con su cooperativa es un hecho y lamentablemente, en un momento de pánico como éste va a ser muy difícil que se recupere y más bien tenderá a agudizarse, al buscar cada boticario soluciones a su problema particular, aunque sea en detrimento de sus compañeros. Algunos ya están pendientes del teléfono para ver si son capaces de vender su farmacia a alguna multinacional antes de que el modelo se venga abajo y ésta no valga ni un céntimo.

La historia del cooperativismo ha demostrado que el progreso, el crecimiento de las cooperativas y su expansión geográfica han terminado convirtiendo a estas empresas en negocios difícilmente diferenciables de cualquier empresa privada o multinacional. Únicamente unos pocos miembros de los Consejos Rectores de las cooperativas se aferran al concepto de unidad y cohesión entre boticarios, y muchos de ellos de una manera cínica que busca solo el lucimiento personal y aparecer en la foto con el consejero o ministro de turno.

Las cuentas de resultados de las cooperativas, en lugar de enderezarse racionalizando recursos, repartos y descuentos, se trampearon con dudosas operaciones inmobiliarias, se parchearon con márgenes atípicos de exportaciones y se encuentran, a día de hoy, en una situación insostenible que dará lugar, en el peor momento, a una reestructuración de todo el sector que acabará con la desaparición de muchas de ellas. Algunos movimientos por el norte de España pueden dar pistas de por dónde van a ir los tiros.

Si esta reestructuración coincide en el tiempo con la apertura de la propiedad a capital no farmacéutico, comenzará el Apocalipsis del cooperativismo. Las nuevas farmacias de titularidad privada tenderán a agruparse en integraciones verticales con su propio mayorista, quitando cuota de mercado a las cooperativas. Éstas, con una sobredotación bestial de infraestructura productiva y de costes, y unos balances de capitalización media muy débil, irán cayendo una a una.

Hay un rumor muy extendido en el sector sobre la supuesta venta, siempre inminente (pero lo lleva siendo tantos años que uno ya no sabe cuándo ocurrirá), de una de las grandes cooperativas a una multinacional alemana de distribución farmacéutica. Eso no va a ser tan fácil, puesto que esa venta tendrían que aprobarla los propios socios de la cooperativa. Si esa gran asamblea se produce y los boticarios dueños de la cooperativa capitulan en masa entregando el último bastión de la farmacia española al enemigo, será digno de ver. Lástima que no viva Velázquez para pintar un cuadro.

Y si las farmacias pierden la propiedad de su distribución, entonces volveremos a principios del siglo XX, con todas sus consecuencias. Amigos boticarios, reflexionen, hablen con sus mayores y empiecen a actuar ahora, antes de que sea tarde.